海南省医院等级评审自评报告书Word下载.doc

1、第二冠名医疗机构执业许可证 登记号最近校验日期有效日期院 长姓 名最高学历任现职时间与高等院校所属关系 附属医院 教学医院 无所有制形式 公立 民营 合资医疗机构类别 综合性 专科 目前等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 一级 未定等级申报评审缘由 复评审 等级提升 确定等级核定床位数 开放床位数医院地址 分部地址 联系电话 E-mail邮编 传真医院评审具体负责人 职 务职 称手 机联系人二、医院自我评价第一类指标核心条款自评1. 自评结果 通过 A： 条， B： 条， C： 条。 不通过 项目 2. 亮点说明3. 存在问题第二类指标基本标准自评1. 自评总分：A： 条， B： 条

2、， C： 条，D： 条， E: 条，2. 情况说明 第二类指标基本标准自评 （一） 医院功能任务1、自评分：2. 亮点：（二）医院服务 条。2. 亮点（三）患者安全（四）医疗质量安全管理与持续改进（五）护理管理与质量持续改进（六）医院管理第三类指标临床科室基本诊疗技术标准自评 一、内科（学科设置与专业项目）（一）心血管内科专业1.心脏骤停的抢救。诊疗技术操作常规 有 无典型病例住院号：2.心源性休克的抢救。3.静脉临时起搏（可选）。4.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓）。5.常见心律失常的诊治。6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。7.高血压急诊抢救。8.高

3、血压的诊治（包括 24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。9.慢性心功能不全的规范化诊治。10.急性心力衰竭的抢救。11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。 12、情况说明：（二）呼吸内科专业1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。2.肺炎和 COPD 急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。4.大咯血的诊断与治疗。5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。8.肺功能检查。9.纤维支气管镜检查（可选）。情况说明：（三）消化内科专业1.能够正确、规

4、范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。2.消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救：急诊内镜诊断及内镜下 治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血 的内镜下止血治疗）。3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。4.肝硬化并发症的诊断与治疗。5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。6.黄疸的鉴别诊断。7.开展肝穿刺诊断与治疗。（四）内分泌科专业1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿 瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。2.糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖 尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊

5、断和处理。3.代谢综合征的诊断和治疗。4.能测定 TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。（五）肾脏内科专业1.血尿的诊断及鉴别诊断。2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。3.原发性肾小球的诊治。4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压、肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。6.急性肾衰的诊治。7.慢性肾衰的诊治。8.腹膜透析，血液透析（可选）。（六）神经内科专业1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态 等）。2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。3.颅内高压普通病

6、因检查和对症治疗。4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。7.肌无力初步筛查（可选）。（七）肿瘤内科专业（可选）1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。9.深静脉穿刺臵管常规。10.骨

7、髓抑制患者处理常规。（八）血液内科专业（可选）1.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼细胞性）。2.各种白血病的诊断和规范化治疗。3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。8.常见出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC） 的诊断和规范化治疗。 情况说明：二、外科（学科设置与专业项目）（一）普通外科专业1.常见外科急腹症的手术处理。2.肝部分切除、脾切除术。3.重症急性胰腺炎引流术。4.门静脉高压症断流术（可选）。5

8、.胆总管切开取石（探查）T 管引流术、胆肠内引流术。6.甲状腺次全切除术。7.胃癌根治性大部切除术。8.乳腺癌根治术。9.胸腹联合损伤的救治。10.右/左半结肠切除术。（可选）11.无张力疝修补术（二）骨科专业1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。3.脊柱结核病灶清除术（可选）。4.腰椎间盘摘除术（可选）。5.脊椎后路椎板减压。6.周围神经损伤（缺损）的修复术。7.关节融合术。 情况说明：（二） 神经外科专业1.颅骨凹陷骨折复位术。2.颅骨成形术。3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。4.颅内血肿清除术。5.椎板切除减压术。6.脑室内、外减压术。 情况说明

9、：（四）泌尿外科专业1.膀胱部分切除术。2.膀胱损伤修补术。3.肾切除术。4.附睾切除术。5.输尿管、膀胱切开取石术。（五）心胸外科专业（可选）1.常见胸部创伤救治。2.肺叶及全肺切除术。3.贲门、食管下段肿瘤切除术。4.贲门括约肌切开成形术。5.心包部分切除术。情况说明（六）烧伤整形科专业（可选）1.各期烧伤清创术。2.切（削）痂植皮术（20%TBSA）。3.焦痂切开减压术。4.内穿刺植皮术。5.微粒皮移植术。6.带蒂皮瓣修复术。情况说明“三、妇产科（一）妇科专业1.子宫肌瘤剔除术。2.子宫全切术。3.附件切除术。4.有异常的人流、取环术。5.子宫内膜异位症的诊治。6.闭经的诊治。7.宫腔镜

10、检查术（可选）。8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、 绒癌）。9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。（二）产科专业首先应符合助产技术服务单位基本标准1.围产保健规范化管理：（1）胎儿的产前筛查；（2）B 超产前诊断；（3）对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。2.妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿 病，前臵胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫 破裂等）。3.单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宫产）。4.客观测量产后出血。5.高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）。6.产程监护和产程并

11、发症处理。7.开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩。8.产后出血率5%。9.围产儿死亡率15。10.新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针接种率符合国家规定。四、儿科1.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治。2.新生儿溶血病的诊治。3. 新生儿感染性疾病的诊断。4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。5.小儿腹泻规范的液体疗法。6.小儿出血性疾病的诊治。7.血尿的诊断与鉴别诊断。8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。10.各种先天性心脏病的诊断。11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。12.川崎病的诊治。13.心肌炎的诊治。14.哮喘的诊治。15.小儿结核病的诊断。16.开展儿童保健工作。五、感染性疾病科1.霍乱的诊断。2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。3.流行性出血热及其合并症的诊治。4.重症及耐药伤寒的诊治。5.急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗。6.肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。7.病毒性肝炎实验室检查开展项目：抗 HAV-IgM、HBV 血清标志物、HBV-DNA定性及定量测定、