海南省医院等级评审自评报告书Word下载.doc
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第二冠名
医疗机构
执业许可证
登记号
最近校验日期
有效日期
院长
姓名
最高学历
任现职时间
与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无
所有制形式□公立□民营□合资
医疗机构类别□综合性□专科
目前等级□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等
□一级□未定等级
申报评审缘由□复评审□等级提升□确定等级
核定床位数开放床位数
医院地址
分部地址
联系电话E-mail
邮编传真
医院评审
具体负责人
职务
职称
手机
联系人
二、医院自我评价
第一类指标-核心条款自评
1.自评结果
□通过A:
条,B:
条,C:
条。
□不通过项目
2.亮点说明
3.存在问题
第二类指标-基本标准自评
1.自评总分:
A:
条,B:
条,C:
条,
D:
条,E:
条,
2.情况说明
第二类指标-基本标准自评
(一)医院功能任务
1、自评分:
2.亮点:
(二)医院服务
条。
2.亮点
(三)患者安全
(四)医疗质量安全管理与持续改进
(五)护理管理与质量持续改进
(六)医院管理
第三类指标—临床科室基本诊疗技术标准自评
一、内科(学科设置与专业项目)
(一)心血管内科专业
1.心脏骤停的抢救。
诊疗技术操作常规□有□无
典型病例住院号:
2.心源性休克的抢救。
3.静脉临时起搏(可选)。
4.急性心肌梗塞的规范化治疗(溶栓)。
5.常见心律失常的诊治。
6.设立心脏监护独立的护理单元(CCU)包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。
7.高血压急诊抢救。
8.高血压的诊治(包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。
9.慢性心功能不全的规范化诊治。
10.急性心力衰竭的抢救。
11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
12、情况说明:
(二)呼吸内科专业
1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。
2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。
4.大咯血的诊断与治疗。
5.自发性气胸诊断与治疗,张力性气胸的救治。
6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。
7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。
8.肺功能检查。
9.纤维支气管镜检查(可选)。
情况说明:
(三)消化内科专业
1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2.消化道大出血的诊治:
消化道大出血的综合抢救:
急诊内镜诊断及内镜下治疗(食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗,三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗)。
3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。
4.肝硬化并发症的诊断与治疗。
5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。
6.黄疸的鉴别诊断。
7.开展肝穿刺诊断与治疗。
(四)内分泌科专业
1.甲状腺疾病:
单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。
甲亢危象的识别和处理。
2.糖尿病的诊断、分型。
合理应用口服降糖药和胰岛素。
医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。
3.代谢综合征的诊断和治疗。
4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。
(五)肾脏内科专业
1.血尿的诊断及鉴别诊断。
2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。
3.原发性肾小球的诊治。
4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗:
糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压、肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。
5.尿路感染的诊治(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎)。
6.急性肾衰的诊治。
7.慢性肾衰的诊治。
8.腹膜透析,血液透析(可选)。
(六)神经内科专业
1.神经系统危重病人的抢救(包括昏迷,脑疝,呼吸肌麻痹,癫痫持续状态等)。
2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。
3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。
4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。
5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。
6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。
7.肌无力初步筛查(可选)。
(七)肿瘤内科专业(可选)
1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。
4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。
9.深静脉穿刺臵管常规。
10.骨髓抑制患者处理常规。
(八)血液内科专业(可选)
1.常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性)。
2.各种白血病的诊断和规范化治疗。
3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。
4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。
5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。
6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。
7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。
8.常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血(DIC)])的诊断和规范化治疗。
情况说明:
二、外科(学科设置与专业项目)
(一)普通外科专业
1.常见外科急腹症的手术处理。
2.肝部分切除、脾切除术。
3.重症急性胰腺炎引流术。
4.门静脉高压症断流术(可选)。
5.胆总管切开取石(探查)T管引流术、胆肠内引流术。
6.甲状腺次全切除术。
7.胃癌根治性大部切除术。
8.乳腺癌根治术。
9.胸腹联合损伤的救治。
10.右/左半结肠切除术。
(可选)
11.无张力疝修补术
(二)骨科专业
1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。
2.骨关节肿瘤的手术治疗(可选)。
3.脊柱结核病灶清除术(可选)。
4.腰椎间盘摘除术(可选)。
5.脊椎后路椎板减压。
6.周围神经损伤(缺损)的修复术。
7.关节融合术。
情况说明:
(二)神经外科专业
1.颅骨凹陷骨折复位术。
2.颅骨成形术。
3.常见脑肿瘤手术(脑膜瘤、胶质瘤)(可选)。
4.颅内血肿清除术。
5.椎板切除减压术。
6.脑室内、外减压术。
情况说明:
(四)泌尿外科专业
1.膀胱部分切除术。
2.膀胱损伤修补术。
3.肾切除术。
4.附睾切除术。
5.输尿管、膀胱切开取石术。
(五)心胸外科专业(可选)
1.常见胸部创伤救治。
2.肺叶及全肺切除术。
3.贲门、食管下段肿瘤切除术。
4.贲门括约肌切开成形术。
5.心包部分切除术。
情况说明
(六)烧伤整形科专业(可选)
1.各期烧伤清创术。
2.切(削)痂植皮术(<20%TBSA)。
3.焦痂切开减压术。
4.内穿刺植皮术。
5.微粒皮移植术。
6.带蒂皮瓣修复术。
情况说明“
三、妇产科
(一)妇科专业
1.子宫肌瘤剔除术。
2.子宫全切术。
3.附件切除术。
4.有异常的人流、取环术。
5.子宫内膜异位症的诊治。
6.闭经的诊治。
7.宫腔镜检查术(可选)。
8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌)。
9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。
(二)产科专业
首先应符合《助产技术服务单位基本标准》
1.围产保健规范化管理:
(1)胎儿的产前筛查;
(2)B超产前诊断;
(3)对胎儿宫内情况监护,胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。
2.妊娠及分娩并发症的诊治(妊娠期高血压疾病,胆汁郁积症,妊娠期糖尿病,前臵胎盘,胎盘早剥,羊水量异常,多胎妊娠,产后出血,胎位异常,子宫破裂等)。
3.单纯剖宫产术(不包括腹膜外剖宫产)。
4.客观测量产后出血。
5.高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常)。
6.产程监护和产程并发症处理。
7.开展各类助产技术,包括会阴侧切、胎吸助娩。
8.产后出血率<5%。
9.围产儿死亡率<15‰。
10.新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针接种率符合国家规定。
四、儿科
1.新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治。
2.新生儿溶血病的诊治。
3.新生儿感染性疾病的诊断。
4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。
5.小儿腹泻规范的液体疗法。
6.小儿出血性疾病的诊治。
7.血尿的诊断与鉴别诊断。
8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。
9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。
10.各种先天性心脏病的诊断。
11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。
12.川崎病的诊治。
13.心肌炎的诊治。
14.哮喘的诊治。
15.小儿结核病的诊断。
16.开展儿童保健工作。
五、感染性疾病科
1.霍乱的诊断。
2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。
3.流行性出血热及其合并症的诊治。
4.重症及耐药伤寒的诊治。
5.急性、慢性、重型肝炎的诊治。
乙肝、丙肝的抗病毒治疗。
6.肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。
7.病毒性肝炎实验室检查开展项目:
抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA
定性及定量测定、