陕西省中小企业发展专项资金2文档格式.doc

1、本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 企业盖章： 法定代表人签字： 日期： 年 月 日一、企业基本信息企业名称组织机构代码成立时间注册地址注册资本实收资本开户银行工商登记号银行账号工商注册类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人身份证号码学历姓名手机号码电子邮件联系人项目负责人通信地址邮政编码主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式（货币/实物/工业产权/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司企业上年度财务状况资产总额万元净资产营业收入缴税总额净利润出口创汇万美元研发资金研发投入占营业总收入

2、比例%资产负债率是否高新技术企业是 否证书编号是否在国家级孵化器孵化器名称是否进入国家高新区高新区名称企业已获得质量体系认证情况（不超过200字，如果没有请填写“无”）二、项目情况项目名称产品主要应用行业项目起止年月技术领域项目技术是否源于相关计划计划编号项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式1.自主研究开发 2.合作开发 3.通过外部技术转让获得（大学院所、国外引进、其他）项目是否有产学研合作是 否合作单位名称项目核心技术获得知识产权情况名称类型登记号归属情况说明（不超过100字）项目所处阶段1.小试/样品/样机 2.中试/批量生产本项目产品目前销售情况1未销售 2.试销售 3.批量销售采

3、用标准情况1.国际标准 2.国家标准 3.行业标准 4.企业标准 5.尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况（不超过100字，没有请填写“无”项目摘要（主要用途、解决的主要问题、功能、关键技术及创新点）（不超过500字）三、项目资金预算1.项目总投资其中：项目已完成投资 万元项目新增投资资金 万元2.项目新增研发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助方式：无偿资助 申请地方创新基金资助企业自有基金银行贷款其他资金合计3.申请财政资金主要用途（请以进行选项）选择对应复选框后方可填写金额用途金额（万元）人工费仪器设备购置和安装费商业软件购置费租赁费试制费材料费燃料与动力费鉴定验

4、收费培训费其他费用四、项目完成预期目标项目完成时主要技术指标（不超过200字、不能使用图片）项目主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税项目完成后将取得的科技成果专利软件著作权获奖标准其他企业发展预测预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数人未来融资需求计划上市 股权融资 银行贷款 无项目申请报告一、企业概况1.企业主要经营者（董事长、总经理及主要管理者）从事企业经营的简历（教育专业背景、从事管理工作的主要经历、已获得的重要奖励等）（可根据情况填写，篇幅不限）2.企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情

5、况3. 企业现有主要生产装备及研发设备二、项目技术可行性分析1. 项目总体技术方案（总体框架、功能、关键技术）2. 项目创新点（应用、技术、结构、工艺和商务模式）3. 产品实现的技术路线4. 项目完成时主要技术指标5. 项目涉及的环保污染治理措施6. 本项目技术负责人及主要技术骨干人员的简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要研发成果等）三、项目产品市场分析1. 项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位2. 项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）四、保障条件1. 项目新增投资筹措方案（对自筹部分资金来源、筹措方式及可行性给予说明）2. 资金使用计划（

6、需对资金使用的每一项用途给予说明）申请财政补助资金用途如下3.申请财政资金主要用途（请以进行选项）五、项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算1. 项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算2. 财务分析（财务净现值、内部收益率、投资回收期）附 件 材 料 一、必须提供的资料 1、企业法人营业执照、组织机构代码证书 2、证明项目技术创新的相关附件材料 二、可选择提供的资料 1、检测报告 2、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等 3、环保证明 4、医药类产品动物试验报告、临床研究报告等 5、高新技术企业认定证书 6、销售合同7、其它科技计划立项证明 8、质量体系，环境体系等相关认证材料 9、大学生创业企业（在校大学生或者毕业5年以内大学生是公司原始股东及主要管理团队成员）相关证明材料 10、创投机构股东相关介绍材料 11、其他各类证明企业技术创新性和发展潜力的证明文件11