陕西省中小企业发展专项资金2文档格式.doc

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本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

企业盖章：

法定代表人签字：

日期：

年月日

一、企业基本信息

企业名称

组织机构代码

成立时间

注册地址

注册资本

实收资本

开户银行

工商登记号

银行账号

工商注册类型

职工总数

大专以上学历科技人员数

从事研究开发人员数

法定代表人

身份证号码

学历

姓名

手机号码

电子邮件

联系人

项目负责人

通信地址

邮政编码

主要股东及股权比例（前五名）

股东名称

股权比例

出资形式（货币/实物/工业产权/非专利技术/土地使用权）

是否留学归国人员

是否入选千人计划

是否上市公司

是否境外公司

企业上年度财务状况

资产总额

万元

净资产

营业收入

缴税总额

净利润

出口创汇

万美元

研发资金

研发投入占营业总收入比例

%

资产负债率

是否高新技术企业

是否

证书编号

是否在国家级孵化器

孵化器名称

是否进入国家高新区

高新区名称

企业已获得质量体系认证情况（不超过200字，如果没有请填写“无”）

二、项目情况

项目名称

产品主要应用行业

项目起止年月

技术领域

项目技术是否源于相关计划

计划编号

项目技术获奖情况

本项目拟采用技术开发形式

1.自主研究开发2.合作开发3.通过外部技术转让获得（大学院所、国外引进、其他）

项目是否有产学研合作

是否

合作单位名称

项目核心技术获得知识产权情况

名称

类型

登记号

归属情况说明

（不超过100字）

项目所处阶段

1.小试/样品/样机2.中试/批量生产

本项目产品目前销售情况

1．未销售2.试销售3.批量销售

采用标准情况

1.国际标准2.国家标准3.行业标准4.企业标准5.尚未采用

特殊行业或领域许可证获得情况（不超过100字，没有请填写“无”

项目摘要（主要用途、解决的主要问题、功能、关键技术及创新点）（不超过500字）

三、项目资金预算

1.项目总投资

其中：

项目已完成投资万元

项目新增投资资金万元

2.项目新增研发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）

申请国家创新基金资助

方式：

无偿资助

申请地方创新基金资助

企业自有基金

银行贷款

其他资金

合计

3.申请财政资金主要用途（请以■进行选项）选择对应复选框后方可填写金额

用途

金额（万元）

□人工费

□仪器设备购置和安装费

□商业软件购置费

□租赁费

□试制费

□材料费

□燃料与动力费

□鉴定验收费

□培训费

□其他费用

四、项目完成预期目标

项目完成时主要技术指标（不超过200字、不能使用图片）

项目主要经济指标

项目执行期内累计销售收入

项目执行期内累计净利润

项目执行期内累计缴税

项目完成后将取得的科技成果

专利

软件著作权

获奖

标准

其他

企业发展预测

预计企业人员总数

其中新增本科及以上就业人数

人

未来融资需求

□计划上市□股权融资□银行贷款□无

项目申请报告

一、企业概况

1.企业主要经营者（董事长、总经理及主要管理者）从事企业经营的简历（教育专业背景、从事管理工作的主要经历、已获得的重要奖励等）

（可根据情况填写，篇幅不限）

2.企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况

3.企业现有主要生产装备及研发设备

二、项目技术可行性分析

1.项目总体技术方案（总体框架、功能、关键技术）

2.项目创新点（应用、技术、结构、工艺和商务模式）

3.产品实现的技术路线

4.项目完成时主要技术指标

5.项目涉及的环保污染治理措施

6.本项目技术负责人及主要技术骨干人员的简历（教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要研发成果等）

三、项目产品市场分析

1.项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位

2.项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）

四、保障条件

1.项目新增投资筹措方案（对自筹部分资金来源、筹措方式及可行性给予说明）

2.资金使用计划（需对资金使用的每一项用途给予说明）

申请财政补助资金用途如下

3.申请财政资金主要用途（请以■进行选项）

五、项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算

1.项目未来五年生产成本、销售收入及利税估算

2.财务分析（财务净现值、内部收益率、投资回收期）

附件材料

一、必须提供的资料

1、企业法人营业执照、组织机构代码证书

2、证明项目技术创新的相关附件材料

二、可选择提供的资料

1、检测报告

2、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；

通信产品入网许可证；

公共安全产品生产许可证；

压力容器制造许可证等

3、环保证明

4、医药类产品动物试验报告、临床研究报告等

5、高新技术企业认定证书

6、销售合同

7、其它科技计划立项证明

8、质量体系，环境体系等相关认证材料

9、大学生创业企业（在校大学生或者毕业5年以内大学生是公司原始股东及主要管理团队成员）相关证明材料

10、创投机构股东相关介绍材料

11、其他各类证明企业技术创新性和发展潜力的证明文件

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