医院评审申请书.docx

1、医院评审申请书医院评审申请书（2014版）医院名称(盖章)：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会监制医院评审申请书1、医院名称：（中文）（英文）2、医院执业地址：电话：电传：E-mail：3、分支机构名称：执业地址：电话：/电传：/E-mail：/4、董事长姓名： /电话： /电传： /5、监事长姓名： /电话： /电传： /6、院长姓名： 电话： 电传： 7、业务副院长姓名： 电话： 电传： 8、副院长姓名： 电话： 电传： 9、副院长姓名： 电话： 电传： 10、医务科长姓名： 电话： 电传： 11、护

2、理部主任姓名： 电话： 电传： 12、评审联络员姓名： 电话： 电传： 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签字）：日期： 年 月 日一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码/112 医疗卫生机构类别代码113 机构分类管理代码114 行政区划代码115 单位所在乡镇街道名称1151 乡镇街道代码116 设置/主办单位代码117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码1

3、18 单位所在地是否民族自治地方119 是否分支机构12 基本信息(Y是，N否)121 地址122 邮政编码123 联系电话124 单位电子邮箱125 单位网站域名126 单位成立时间127 法人代表(单位负责人)128 第二名称是否为社区卫生服务中心129 下设直属分站(院、所)个数1291 其中：社区卫生服务站个数1210 政府主管部门确定的医院级别：（1 一级2 二级3 三级9 未定级）评定的医院等次：（1 甲等2 乙等3 丙等9 未定等）1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心区域医疗中心类别（1 综合性2 专科性）级别（1 国家2 省级3 市级）1212 政府主管部门确定的临床重

4、点专科个数：部级/，省级，市级1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级/，省级，市级1214 是否达到建设标准1215 是否120急救网络覆盖医院1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）当年招生人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/当年在培人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/当年毕业人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）/1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构2 新农合定点机构0 非定点机构）1219 是否与医保经办机构直接结算1220 是否与新农

5、合经办机构直接结算1221信息系统建设情况（可多选）1，2，3，1 标准化电子病历2 管理信息系统3 医学影像(PACS)4 实验室检验0 无二、人力资源（一）年末人员数指 标 名 称卫统表序号单位2011年2012年2013年编制人数i20人在岗职工数ii21人卫生技术人员iii211人执业医师iv2111人临床类别21111人中医类别21112人口腔类别21113人公共卫生类别21114人执业助理医师2112人临床类别21121人中医类别21122人口腔类别21123人公共卫生类别21124人执业(助理)医师中：-注册为全科医学专业的人数211251人取得全科医生培训合格证书的人数2112

6、52人注册多地点执业的医师数211253人注册护士v2113人其中：助产士21131人药师(士)2114人西药师(士)21141人中药师(士)21142人检验技师(士)2115人影像技师(士)2116人其他卫生技术人员vi2119人其中：见习医师21191人其中：中医211911人其他技术人员vii212人管理人员viii213人工勤技能人员ix214人离退休人员22人其中：年内退休人员221人年内培训情况23人参加政府举办的岗位培训人次数231人接受继续医学教育人数x232人进修半年以上人数233人 （二A）人员职称情况指 标 名 称单位2011年2012年2013年初级职称人数人中级职称人

7、数人副高级职称人数人正高级职称人数人注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工（二B）医师分布情况(注：以下科室名称摘自卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码) 临床科室名称2013年正高副高中级初级其他合计(三) 特殊岗位护士分布岗位名称2013年高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科xii手术室新生儿科其他临床科室合计（四）管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导院长、书记副院长副院长副院长临床科室负责人 各职能部门负责人医技辅助科室负责人药剂科主任检验科主任特检科主任放射科主任（五）离职离退休人员指标名称2011年2012年2013年离职护士离退休人员其中：年内退休人员（

8、六）培训情况指标名称2011年2012年2013年高级中级初级高级中级初级高级中级初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数接受其他医院进修人员数三、床位配备指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年编制床位xii实有床位xiii其中：特需服务床位xiv负压病房床位xv实际开放总床日数xvi实际占用总床日数xvii出院者占用总床日数xviii观察床数全年开设家庭病床总数(张)xix四、房屋及基本建设指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年占地面积年末房屋建筑面积xx其中：业务用房面积xxi其中：危房面积年末租房面积xxii其中：业务用房面积本年房屋租金本年批

9、准基建项目本年批准基建项目建筑面积本年实际完成投资额其中：财政性投资单位自有资金银行贷款本年房屋竣工面积xxiii本年新增固定资产本年因新扩建增加床位五、设备配置 （一）基本情况指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年万元以上设备 总价值51万元万元以上设备台数52台其中：10-49万元设备521台50-99万元设备522台100万元及以上设备523台 （二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：设备名称请参照卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码填写）类别名称购置台数实际使用台数诊治人数/台/年度甲类 （三）首次配置需报省级卫生

10、行政部门审核的大型医用设备（注：设备名称请参照卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码填写）类别名称购置台数实际使用台数诊治人数/台/年度乙类医用磁共振成像设备（核磁）X线电子计算机断层扫描装置（CT）（四）其他大型医疗设备（注：设备名称请参照卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码填写）类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他六、收入与费用指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年总收入xxv61千元医疗收入xxvi611千元门诊收入6111千元挂号收入61111千元诊察收入61112千元检查收入61113千元化验收入61114千元治疗收入61115千元手术收入611

11、16千元卫生材料收入61117千元药品收入xxvii61118千元西药收入611181千元中草药收入611182千元中成药收入611183千元药事服务费收入61119其他门诊收入611110住院收入6112床位收入61121诊察收入61122检查收入61123化验收入61124治疗收入61125手术收入61126护理收入61127卫生材料收入61128药品收入61129西药收入611291中草药收入611292中成药收入611293药事服务费收入611210其他住院收入611211门诊和住院药品收入中：基本药物收入xxviii6119财政补助收入xxix612基本支出6121项目支出6122其

12、中：基本建设资金61221科教项目收入613其他收入614总收入中：城镇职工基本医疗保险6191城镇居民基本医疗保险6192新型农村合作医疗补偿收入6193总费用/支出xxx62医疗业务成本621其中：临床服务成本6211医疗技术成本6212医疗辅助成本6213财政项目补助支出622科教项目支出623管理费用624其中：离退休费6241其他支出625总费用中：人员经费6291其中：基本工资xxxi62911津贴补贴62912奖金62913绩效工资62914卫生材料费6292药品费6293其中：基本药物支出62931七、资产与负债指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年总资产71千元

13、流动资产711千元非流动资产712千元其中：固定资产xxxii7121千元在建工程7122千元无形资产7123千元负债与净资产72千元流动负债721千元非流动负债722千元净资产723千元其中：事业基金7231千元专用基金7232千元八、医疗服务量（一）工作负荷1、医院整体指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年总诊疗人次数xxxiii81人次其中：门诊人次数811人次急诊人次数xxxiv812人次其中：死亡人数8121人家庭卫生服务人次数813人次总诊疗人次中：预约诊疗人次数xxxv819人次观察室留观病例数xxxvi82例其中：死亡人数821人健康检查人次数xxxvii83人次

14、入院人数xxxviii84人出院人数xxxix85人其中：转往基层医疗卫生机构人数851人死亡人数852人住院病人手术人次数xl86人次门诊处方总数xli87张其中：使用抗菌药物的处方数871张中医处方数872张肾透析人次数xlii88人次药物不良反应报告例数xliii89例医疗纠纷例数xliv8101例其中：经司法途径解决81011例经第三方调解解决81012例卫生行政部门调解解决81013例医疗纠纷赔付金额8102元鉴定为医疗事故例数xlv8103例其中：一级甲等81031例一级乙等81032例二级81033例三级81034例医疗事故中：医方负完全责任810391例医方负主要责任810392例医疗事故赔付金额8104元临床用血总量xlvi811U其中：全血量8111U红细胞量8112U血浆量8113U血小板量8114U2、科室情况（注：以下科室名称摘自卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码）科室名称2011年2012年2013年实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次