医院评审申请书.docx
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医院评审申请书
医院评审申请书
（2014版）
医院名称（盖章）：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医 院 类 别：
医院现有等级：
医院申请等级：
医院隶属关系：
申 请 日 期：
年
月
日
国家卫生和计划生育委员会监制
医院评审申请书
1、医院名称：
（中文）
（英文）
2、医院执业地址：
电话：
电传：
E-mail：
3、分支机构名称：
执业地址：
电话：
/
电传：
/
E-mail：
/
4、董事长姓名：
/
电话：
/
电传：
/
5、监事长姓名：
/
电话：
/
电传：
/
6、院长姓名：
电话：
电传：
7、业务副院长姓名：
电话：
电传：
8、副院长姓名：
电话：
电传：
9、副院长姓名：
电话：
电传：
10、医务科长姓名：
电话：
电传：
11、护理部主任姓名：
电话：
电传：
12、评审联络员姓名：
电话：
电传：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月
院长（签字）：
日期：
年月日
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码
/
112医疗卫生机构类别代码
113机构分类管理代码
114行政区划代码
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码
116设置/主办单位代码
117政府办医疗卫生机构隶属关系代码
118单位所在地是否民族自治地方
119是否分支机构
12基本信息（Y是，N否）
121地址
122邮政编码
123联系电话
124单位电子邮箱
125单位网站域名
126单位成立时间
127法人代表（单位负责人）
128第二名称是否为社区卫生服务中心
129下设直属分站（院、所）个数
1291其中：
社区卫生服务站个数
1210政府主管部门确定的医院级别：
（1一级 2二级 3三级 9未定级）
评定的医院等次：
（1甲等 2乙等 3丙等 9未定等）
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心
区域医疗中心类别（1综合性 2专科性）
级别（1国家 2省级 3市级）
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级
/
，
省级
，
市级
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：
部级
/
，
省级
，
市级
1214是否达到建设标准
1215是否120急救网络覆盖医院
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）
当年招生人数
其中：
全科医生
/
内：
中医类别全科医生
/
当年在培人数
其中：
全科医生
/
内：
中医类别全科医生
/
当年毕业人数
其中：
全科医生
/
内：
中医类别全科医生
/
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）
/
1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构）
1219是否与医保经办机构直接结算
1220是否与新农合经办机构直接结算
1221信息系统建设情况（可多选）
1，
2，
3，
1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像（PACS） 4实验室检验 0无
二、人力资源
（一）年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
人
卫生技术人员iii
211
人
执业医师iv
2111
人
临床类别
21111
人
中医类别
21112
人
口腔类别
21113
人
公共卫生类别
21114
人
执业助理医师
2112
人
临床类别
21121
人
中医类别
21122
人
口腔类别
21123
人
公共卫生类别
21124
人
执业（助理）医师中：
-
-
注册为全科医学专业的人数
211251
人
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
人
注册多地点执业的医师数
211253
人
注册护士v
2113
人
其中：
助产士
21131
人
药师（士）
2114
人
西药师（士）
21141
人
中药师（士）
21142
人
检验技师（士）
2115
人
影像技师（士）
2116
人
其他卫生技术人员vi
2119
人
其中：
见习医师
21191
人
其中：
中医
211911
人
其他技术人员vii
212
人
管理人员viii
213
人
工勤技能人员ix
214
人
离退休人员
22
人
其中：
年内退休人员
221
人
年内培训情况
23
人
参加政府举办的岗位培训人次数
231
人
接受继续医学教育人数x
232
人
进修半年以上人数
233
人
（二A）人员职称情况
指标名称
单位
2011年
2012年
2013年
初级职称人数
人
中级职称人数
人
副高级职称人数
人
正高级职称人数
人
注：
人员职称情况限填写全院所有在岗职工
（二B）医师分布情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
2013年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
2013年
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科xii
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
（四）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
院长、书记
副院长
副院长
副院长
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
药剂科主任
检验科主任
特检科主任
放射科主任
（五）离职离退休人员
指标名称
2011年
2012年
2013年
离职护士
离退休人员
其中：
年内退休人员
（六）培训情况
指标名称
2011年
2012年
2013年
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
三、床位配备
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
编制床位xii
实有床位xiii
其中：
特需服务床位xiv
负压病房床位xv
实际开放总床日数xvi
实际占用总床日数xvii
出院者占用总床日数xviii
观察床数
全年开设家庭病床总数（张）xix
四、房屋及基本建设
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
占地面积
年末房屋建筑面积xx
其中：
业务用房面积xxi
其中：
危房面积
年末租房面积xxii
其中：
业务用房面积
本年房屋租金
本年批准基建项目
本年批准基建项目建筑面积
本年实际完成投资额
其中：
财政性投资
单位自有资金
银行贷款
本年房屋竣工面积xxiii
本年新增固定资产
本年因新扩建增加床位
五、设备配置
（一）基本情况
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
万元以上设备总价值
51
万元
万元以上设备台数
52
台
其中：
10-49万元设备
521
台
50-99万元设备
522
台
100万元及以上设备
523
台
（二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：
设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人数/台/年度
甲类
——
——
——
——
（三）首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
（注：
设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人数/台/年度
乙类
医用磁共振成像设备（核磁）
X线电子计算机断层扫描装置（CT）
（四）其他大型医疗设备（注：
设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
其他
六、收入与费用
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
总收入xxv
61
千元
医疗收入xxvi
611
千元
门诊收入
6111
千元
挂号收入
61111
千元
诊察收入
61112
千元
检查收入
61113
千元
化验收入
61114
千元
治疗收入
61115
千元
手术收入
61116
千元
卫生材料收入
61117
千元
药品收入xxvii
61118
千元
西药收入
611181
千元
中草药收入
611182
千元
中成药收入
611183
千元
药事服务费收入
61119
其他门诊收入
611110
住院收入
6112
床位收入
61121
诊察收入
61122
检查收入
61123
化验收入
61124
治疗收入
61125
手术收入
61126
护理收入
61127
卫生材料收入
61128
药品收入
61129
西药收入
611291
中草药收入
611292
中成药收入
611293
药事服务费收入
611210
其他住院收入
611211
门诊和住院药品收入中：
基本药物收入xxviii
6119
财政补助收入xxix
612
基本支出
6121
项目支出
6122
其中：
基本建设资金
61221
科教项目收入
613
其他收入
614
总收入中：
城镇职工基本医疗保险
6191
城镇居民基本医疗保险
6192
新型农村合作医疗补偿收入
6193
总费用/支出xxx
62
医疗业务成本
621
其中：
临床服务成本
6211
医疗技术成本
6212
医疗辅助成本
6213
财政项目补助支出
622
科教项目支出
623
管理费用
624
其中：
离退休费
6241
其他支出
625
总费用中：
人员经费
6291
其中：
基本工资xxxi
62911
津贴补贴
62912
奖金
62913
绩效工资
62914
卫生材料费
6292
药品费
6293
其中：
基本药物支出
62931
七、资产与负债
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
总资产
71
千元
流动资产
711
千元
非流动资产
712
千元
其中：
固定资产xxxii
7121
千元
在建工程
7122
千元
无形资产
7123
千元
负债与净资产
72
千元
流动负债
721
千元
非流动负债
722
千元
净资产
723
千元
其中：
事业基金
7231
千元
专用基金
7232
千元
八、医疗服务量
（一）工作负荷
1、医院整体
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
总诊疗人次数xxxiii
81
人次
其中：
门诊人次数
811
人次
急诊人次数xxxiv
812
人次
其中：
死亡人数
8121
人
家庭卫生服务人次数
813
人次
总诊疗人次中：
预约诊疗人次数xxxv
819
人次
观察室留观病例数xxxvi
82
例
其中：
死亡人数
821
人
健康检查人次数xxxvii
83
人次
入院人数xxxviii
84
人
出院人数xxxix
85
人
其中：
转往基层医疗卫生机构人数
851
人
死亡人数
852
人
住院病人手术人次数xl
86
人次
门诊处方总数xli
87
张
其中：
使用抗菌药物的处方数
871
张
中医处方数
872
张
肾透析人次数xlii
88
人次
药物不良反应报告例数xliii
89
例
医疗纠纷例数xliv
8101
例
其中：
经司法途径解决
81011
例
经第三方调解解决
81012
例
卫生行政部门调解解决
81013
例
医疗纠纷赔付金额
8102
元
鉴定为医疗事故例数xlv
8103
例
其中：
一级甲等
81031
例
一级乙等
81032
例
二级
81033
例
三级
81034
例
医疗事故中：
医方负完全责任
810391
例
医方负主要责任
810392
例
医疗事故赔付金额
8104
元
临床用血总量xlvi
811
U
其中：
全血量
8111
U
红细胞量
8112
U
血浆量
8113
U
血小板量
8114
U
2、科室情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
科室名称
2011年
2012年
2013年
实际占
用总
床日数
出院
人数
住院病
人手
术人次
实际占
用总
床日数
出院
人数
住院病
人手
术人次
实际占
用总
床日数
出院
人数
住院病
人手
术人次
升级会员 