1、 集团文件版本号:(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)水力机械工作票xx水电有限公司 水力机械工作票 编号:_1、 工作负责人(监护人):_班组:_2、 工作班人员(不包括工作负责人):_共_人3、 工作任务:工作地点及设备双重名称工作内容4、计划工作时间 : 自_年_月_日_时_分 至_年_月_日_时_分5、安全措施(必要时可附页绘图说明)5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456789105.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施(由工作负责人填写)已执行已恢复1235.3工作地点注意事项(由工作票签发人填写)5.4补充工
2、作地点安全措施(由工作许可人填写) 工作票签发人签名:_ 签发日期:_年_月_日_时_分6、 收到工作票时间:_年_月_日_时_分 运行值班人员签名:_ 工作负责人签名:_7、 工作许可:确认本工作票16项 许可工作时间:自_年_月_日_时_分 至_年_月_日_时_分 工作许可人签名:_ 工作负责人签名:_ 8、工作中存在的主要危险点及预控措施:序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知: 工作班组人员签名:_10、工作人员变动情况:(1)原工作负责人_离去,变更_为工作负责人。 工作票签发人签名:_ _年_月_日_时_分 工作许可人签名:
3、_ _年_月_日_时_分 (2)连续或连班作业工作负责人的相互接替。原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分 (3)工作班人员变动:原工作班人员_离去,增加_为工作班成员, _年_月_日_时_分 工作负责人签名:_ _年_月_日_时_分11、工作票延期:有效期延长到_年_月_日_时_分 工作负责人签名:_ _年_月_日_时_分 工作许可人签名:_ _年_月_日_时_分12、工作票终结:全部工作于_年_月_日_时_分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具、场地已清理完毕。工作负责人签名:_ 工作许可人签名:_ 13、备注:(1)指定专责监护人:_负责监护_(地点及具体工作) (2)其他事项:_ _