水力机械工作票.docx
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集团文件版本号：
（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
水力机械工作票
xx水电有限公司
水力机械工作票编号：
______________
1、工作负责人（监护人）:
____________________班组:
_________________________
2、工作班人员（不包括工作负责人）:
______________________________________________共________人
3、工作任务:
工作地点及设备双重名称
工作内容
4、计划工作时间：
自_____________年___________月____________日____________时____________分
至_____________年___________月____________日____________时____________分
5、安全措施（必要时可附页绘图说明）
5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施
已执行
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）
已执行
已恢复
1
2
3
5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写）
5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）
工作票签发人签名:
__________________签发日期:
_______年______月______日______时______分
6、收到工作票时间:
__________年_______月_______日_______时_______分
运行值班人员签名:
_____________________工作负责人签名:
____________________________
7、工作许可：
确认本工作票1~6项
许可工作时间：
自______年_______月_______日_______时_______分
至______年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：
______________________工作负责人签名：
_____________________
8、工作中存在的主要危险点及预控措施：
序号
工作中存在的危险点分析
相应的预控措施
9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知：
工作班组人员签名：
_______________________________________________________________________
10、工作人员变动情况：
（1）原工作负责人_______________离去，变更________________为工作负责人。
工作票签发人签名：
_______________________年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：
_________________________年_______月_______日_______时_______分
（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。
原工作负责人
现工作负责人
生效时间
工作票签发人
月
日
时
分
（3）工作班人员变动：
原工作班人员___________________离去，增加____________________为工作班成员，
________年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：
__________________________年_______月_______日_______时_______分
11、工作票延期：
有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分
工作负责人签名：
__________________________年_______月_______日_______时_______分
工作许可人签名：
__________________________年_______月_______日_______时_______分
12、工作票终结：
全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：
__________________工作许可人签名：
__________________
13、备注：
（1）指定专责监护人：
____________________负责监护_____________________________________
_________________________________________________________________（地点及具体工作）
（2）其他事项：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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