病区管理Word下载.docx

1、了解病情变化，疗效，修正或确定诊疗方案检查医护质量第二，要求：各级医师按各自职责查房住院医师充分准备（检查报告、会诊意见）上级医师查房时，住院医师汇报病史，提出问题，记录意见重视下级医师意见，民主集中，按上级医生执行。第三，查房方法：晨间查房、住院医1次/日、主治23次/周，主任1次/周午后查房，经治医师下班前对重点病人查房并交接 晚间查房，对一班病人巡视，对急重症病人及时观察（3）会诊：解决凝难，复杂病症的诊治，确定有效的治疗方案科内会诊、科主任或主治医召集科间会诊、主治医师决定，经治医师填会诊申请护理送应邀科室全院会诊、主任医师决定，填写病情及会诊目的报医务科组织急诊会诊、由经治医师或值班

2、医师提出院外会诊、由主任医师决定，报医务科和院长（4）病例讨论：根据临床医疗或教学需要安排（有专用记录薄）新病人讨论 术前讨论 疑难病讨论 危重病例讨论 死亡病列讨论 临床病理讨论等（5）治疗与计划诊疗 合理有效的治疗早日控制疾病，减少并发症，后遗症 主要包括：药物、手术、放疗、理疗、及介入治疗，心理治疗计划诊疗克服诊疗盲目怀，加强治疗的计划性提高医疗质量内科计划诊疗包括：入院诊断，确诊日期，预计检查和住院天数，检查项目，检查申请日期，治疗计划。外科计划诊疗术前诊断、拟执行手术方案，手术适应症和禁忌症术前准备，麻醉的选择，手术困难程序及可能发生的情况及处理措施，家属谈话，同意书签字。医嘱各种诊

3、疗均以医嘱的形式实施，是一种医疗制度A：医嘱的种类：长期医嘱:需要连续进行的治疗方法所下的指令，严谨、重点、不宜过多。临时医嘱，各种辅助检查，特殊检查，术前用药，对症的临时治疗。B：医嘱的要求：下达或执行医嘱，要严肃认真，严格执行复核查对制度。下达医嘱要按医嘱制度和医嘱格式认真书写、药名、剂量、方法、时间准确无误、下达和执行签全名。查房后，尽早下达医嘱（一般2小时内）病区不宜采用备用医嘱和口头医嘱，抢救中急需时下达口头医嘱（口头医嘱执行者执行前复述另一人查对药物执行记录补医嘱处方）医嘱不能涂改，如需更改或撤消，应在停止执行日期处写即刻日期并签名。重整医嘱a长期医嘱更改，b或停止执行超过1/3，

4、c临时医嘱已不在同一医嘱纸上时。（6）病历书写：病历是对病人院中进行诊断，治疗经过的情况记录，是完整的医疗档案，是教学与科研工作的基本资料，是医疗质量的体现，也是医疗事件定性的基本和重要的法律依据，住院病历书写要求。住院病历书写规范1、基本要求1病历书写客观、真实、准确、及时、完整。-（蓝黑和碳素、医嘱取消红墨水）2中文和医学术语。（通用外文缩写，无中文译名的症状可用外文）3病历严禁刮、粘、贴、涂、擦，有错字时用“双横线”修改。上级医师修改时相同，并签名、时间。4实习、试用医务人员只能书写“病程记录”，并需合法执业医师签字。5主治医师查房-48小时以内。病危随时查，一日记录至少一次。病重每日或

5、隔日一次，不超过3天。一般患者每周2次。付主任以上查房至少每周一次。6危重病人抢救，病历与门诊要求相同。7对于需患者同意方可进行的医疗活动，本人、近亲、法定代理人-鉴字或右拇印。8保护性医疗措施-近亲、法定代理经患者授权后鉴同意书。9住院病案装订：1、病历封面；2、住院病案首页；2、出院记录（死亡记录）；4、住院志；5、病程记录；（首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例例讨论记录、交班记录、转科记录本、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录）。6、输血同意书；7、麻醉同意书；8手术同意书；9、术前小结单；9、术前讨论；10、麻醉记录；11、手术记录单；

6、12、手术护理记录单；13、病检报告；14、会诊单；15、特殊检查、治疗知情同意书；16、特殊和常规报告单；17、临时医嘱单；18、长期医嘱单；19、护理记录单；20、体温单；2、住院病历内容、格式及说明1住院病历首页：说明：凡栏目中有“”者，填写对应数字。地址-户口地址及现住址。重：与门诊“急”的含义相同，（急性病、慢性病急性发作，急性中毒，意外损伤，以及虽无生命体征改变，但病性重？复杂预后不良、危：生命体征不稳、时刻可能危生命），三级医师查房【住院医、主治医、正（副）主任医】入院确诊日期，（做出与出院诊断基本相符合的日期）2首次病程记录（标题居中,8小时完成）：1、时间、2、姓名、性别、年

7、龄3、病例特点4、诊断5、诊断依据6、鉴别诊断7、诊疗计划8、医师全名病例特点-主诉，现病史摘要，一般情况，体检阳性体征，鉴别诊断有关阴性体征，辅助检查相关资料。 诊断-根据病理特点，作初步诊断，与住院志的初步诊断一致，简要说明诊断依据及鉴别诊断。 诊断计划-检查计划（常见的、重要的）；治疗计划（治疗原则、治疗方案、或手术方案、主要药物）324小时内入出院记录（可代替出院记录）（1）姓名，性别，年龄，职业，住院号（2）入院时间，出院时间（时、分）（3）主诉（4）入院诊断（5）入院情况及诊疗经过（现病史，主要阳性体征与鉴别诊断有关阴性体征，诊断依据，诊疗或抢救经过，院外或门诊辅助检查）（6）出院

8、情况（24小时内出院原因，自动出院者，要注明，告知后果，患者签名）（7）出院诊断（8）出院医嘱（随时到医院复查+其它）424小时内入院死亡记录（可代替死亡记录）（2）入院时间，死亡时间（时、分）（5）入院情况及诊疗经过（现病史，主要阳性体征与鉴别诊断有关阴性体征，诊断依据，诊疗或抢救经过，院外或门诊辅助检查），死亡时间（根据临床判定死亡的主疾和并发症），死亡诊断（导致患者死亡的主疾和并发症的临床诊断）5日常病程记录 时间 内容内容-患者自觉症状，情绪、心态、睡眠、饮食、病情的演变，新的症状与体征并发症，进一步的病史。各种检查结果及其分析、判断，对诊与治的价值，诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效

9、果及反应，医嘱更改的理由，现病情分析，今后诊疗计划。上级医师的诊疗意见。新诊断的补充，原诊断的依据，最后一次病程记录要记，出院时病情交待门诊治疗，随访，注意事项及有关抢救情况记录。6上级医师查房记录：（1）时间 （2）上级医师姓名及专业职务 （3）记录内容上级医师分为主治医师查房记录；科主任或付主任以上专业医师，主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成，其日常查房每周2次-补充的病史与体征，诊断依据与鉴别诊断分析，诊疗计划或更改诊疗计划具体意见。对下级医师诊疗计划的更正，对病情的初步诊断分析，新的诊疗意见，教学查房有关内容，每周不少于1次。7疑难病例讨论记录-入院7-10天未能确诊病人患者姓

10、名-住院号-记录时间-讨论时间-主持人专业职务-应由科主任或付主任以上医师主持，参与人员姓名、职称（科内、 院内、或院外有关专科人员）。内容：病情分析、诊断意见、进一步检查、治疗方案、疗效分析及预后评估-经治医师书写、主持人审阅并签名。8交（接）班记录-患者经治医师发生变更时。时间-姓名-性别-年龄-入院日期-交接班时间入院情况-入院诊断-诊疗经过-目前情况-目前诊断-交班 注意事项（或接班诊疗计划）交班记录交班前完成，接班记录接班后24小时内完成。9阶段小结：-患者住院30天以上者。小结时间-姓名-性别-年龄-住院号-入院日期内容七项：主诉入院情况入院诊断诊疗情况目前情况目前诊断诊疗 计划交

11、（接）班记录可代替阶段小结，下次小结顺延30天。10住院志：1、一般项目不缺项。2、主诉：症状+时间（同门诊病历）。3、本次疾病起始，演变及诊疗过程。起病情况-时间、缓急、发病原因诱因。主要症状-部位、性质、程度、发展演变。伴随症状-时间、特点、与主症的关系，有鉴别诊断意义和阴性症状。诊疗经过-作过何种辅助检查，治疗及结果、疗效。一般情况-精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重。4、即往史：健康状况、疾病史、（九大系统）传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史、5、个人史：与本病有关的经历、职业、习题、嗜好、接触史。6、婚育史：已婚者。7、月经史：女病人。8、家族史：与本病有关的遗传及传

12、染病史及主要的亲属健康状况。9、病史记录：陈述者签字及注明时间。10、体格检查：T、P、R、BP，一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部（五官）、颈部、胸部-胸廓、乳房、肺、心、（视、触、叩、听）腹部（视、触、叩、听）周围血管征、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统检查。11、门诊及院外重要检查结果，-检查项目、医疗机构、日期、结果。12、病史小结-综合病史要点，主要的症状、阳性体征、门诊主要化验及特殊检查结果。13、主要诊断（病因、解剖、病理、生理）附属诊断（并发症）以上在病人入院24小时内完成。11抢救记录 （1）时间（6小时内完成）（2）参加医务人员姓名和职称（3）病情变化开始时间及情况，

13、抢救时间及措施（包括病情发作情况,演变,治疗措施,效果,相关检查结果,主持抢救医师）12术前讨论纪录（手术较大，病情严重）：另页书写，术前完成（1）时间 （2）姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号（3）主持人（上级医师主持）：（4）参加人员姓名和职称（5）讨论意见综合意见（术前准备，手术指征，手术方案，可能以外与防范）（6）纪录医师签名、时间13术前小结（一般手术，小手术）（1）简要病情（病史摘录,阳性体征,鉴别诊断的阴性体征,诊断依据）（2）术前诊断（3）手术指征（4）拟实施手术名称和方式（5）拟实施麻醉方法，注意事项（可能发生疑难,风险,防止措施）（6）经治医生签名14手术前一天病程记录：

14、（1）术前准备情况，病人病情有无变化（2）第一手术者查看病人记录（3）麻醉医师查看病人记录15术后首次病程记录（术后术者及时完成，标题居中,三天有病程记录）（1）姓名 （2）手术时间，术中诊断，麻醉方式（与手术记录一致）（3）手术简要经过（手术步骤，切除病灶大小，剖面情况，改变手术计划的理由及出入量）（4）术后注意观察事项（术后特别注意的病情变化及并发症）16手术记录（术者或第一助手书写，24小时内完成，另页书写）（1）一般项目（2）手术时间（3）术前诊断，术中诊断，手术名称，术者及助手，麻醉方法，手术经过（a术前体位，消毒，切口及解剖层次，手术探查及病位所见，病变及与邻脏关系，淋巴肿大，转移

15、情况。b术中手术名称，方式，步骤，“脓液、渗液、血液”，量，位置，敷料，器械清点c术毕时患者情况，术中用药，输血，液，麻醉效果，术中特殊医疗器械的名称，型号，产地，期限等说明贴在手术记录页中。17麻醉记录单和麻醉记录记录齐全，术前查看病人（病程记录中），术后随访（麻醉记录中）18死亡病例讨论（一周内完成）：（1）姓名,性别,年龄,病区,床号,住院号（2）入院日期,死亡日期,讨论日期（3）入院诊断主持人（科主任或副高），参与人（姓名和职称），讨论综合意见19会诊记录（会诊单记录或病程记录内的会诊记录）另页书写，及时告知患者申请会诊科室意见（病情及治疗情况，会诊理由与目的）与会诊医师意见（病史的补

16、充，会诊体检，病情分析，明确的诊疗意见）多专业会诊按疑难病例格式，内容。20转科的记录病程记录中，转出记录，转出前完成（特殊除外），转入记录24小时内完成入院不足24小时，只记转出记录【记录时间，姓名，性别，年龄，入院时间，转出（转入）时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，注意事项（转入诊疗计划），签名】死亡记录（亦称死亡小结，24小时内完成，经治医师完成并签名），不复制给患者家属（1）姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号（2）入院日期，死亡时间（时、分）（3）科室（入院科别，转科科别），住院天数（5）入院情况及抢救经过（主要检查与诊断，治疗经过，病情转危过程

17、，死亡前病情变化主症，抢救经过）（6）死亡原因（导致死亡的主要疾病，并发症）（7）死亡诊断（病案首页一致）（8）特检编号（X线号，CT号，病理号等）出院记录（出院小结，24小时内完成）可复制给患者姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号入院日期，出院日期，住院天数，科室（含转科科别）入院诊断，入院情况及诊疗经过（现病史，症状，体征，检验或特检结果，主要治疗情况，疗效）入院情况，出院医嘱（随时到医院复查+其它）3、检验报告单书写规范 项目：姓名，性别，年龄，科室，床号（门诊号）住院号，临床诊断，检验项目，检验结果，申请日期，标本收到日期，报告时间签名：医生，检验者，审核者签全名 实习生不能单独发报告

18、，必须有指导老师冠名单位：必须使用法定计量单位4、各种知情同意书的说明： 临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。 上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；医疗措施可能出现并发症和不良后果；患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；医患双方签名及注明各自签名时间。 常规谈话方式：按病历书写基本规范明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病

19、情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象是获得患者的书面特别授权委托书。 选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：a配偶；b父母；c成年子女；d其他近亲属以及关系密切的其他亲属；e朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神

20、病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中的监护能力的人：a祖父母、外祖父母；b兄、姐；c关系密切的其他亲属；d朋友愿意承担监护责任。3、病历质量检查（1）病历质量的基础检查的制度化、标准化（2）病历质量的关键病区领导的重视，科主任审查，病案至把关。（3）病历质量的保证制订措施，奖优惩劣。（三）晨会与值班制度晨会：病区一天工作的开始科主任主持值班医师报告出入院病人情况，危重，特殊检查手术病情病情,一般15分钟大晨会，每周一次30分钟，介绍院周会内容病区小结一周工作安排值班制度：病区24小时值

21、班制值班医师负责全病区临时医嘱急会诊，危重病人的观察治疗，作好书面交接班。（四）随访工作是诊疗效果的信息反馈，并对病人必要的保健指导。制订随访计划，确定随访对象，数量内容和标准。（五）医疗质量和效率管理评价病区工作质量：（病区间一般不横向可比）医疗质量：医疗服务质量效果的评价终末质量工作质量：管理工作，技术工作，思想工作，对医疗质量的保证程度环节质量1、统计指标评价方法利用病历记录资料，运用统计指标方法做常规性分析诊断符合率，治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率，病床使用率，病床周转次数，病床有效利用率，平均住院天数，病史优良率，差错事故发生率，住院平人陪客率。2、综合评价方法：对病区医

22、疗质量，工作质量，效率的技术性和非技术性指标由专家综合评定，按各要素检查打分。3、病例评价方法个别病例的评价全部病例的回顾性评价同病种病例的回顾性评价。4、病区行政管理加强管理病区组织工作更优化发挥最佳效果（六）病人的入、出院（转院、死亡）管理1、病人的入院：预约入院，急诊入院，转院入院，三种形式填入院通知单，住院处办理。2、死亡病人处理：负责抢救医师认真确定生命体征确定死亡立即通知家属填尸体识别卡和死亡通知书护理人员处理工勤人员送太平间经治医师24小时内完成死亡小结病区及时组织死亡讨论。（七）病区的标准化管理1、病区管理制度化健全各项科学管理制度全体医务人员严格执行2、医疗技术的规范化操作技

23、术常规化依诊疗操作程序制定操作常规按操作常规执行减少盲目性和随意性保证医、护工作质量提高工作效率3、病区设置规格化：病区的布局，床位的安排，设备的配置，医护办的布置，车辆，抢救物品，呼叫信号，尽可能统一规格、陈设，安排。4、重危病人的设置与管理应用先进的仪器设备，配备精干的医护人员，重危病人集中管理的组织形式提高抢救成功率，降低死亡率，病残率。分类重症监护病房ICU：冠心病监护病房CCU：苏复室：新生儿监护病房神经科重症监护病房NICU：急救监护病房流动重点监护室MICU：其它：呼吸监护，高危病室，烧伤监护，人工肾室，无菌层流室。基本要求：重症监护病房靠近手术室、放射科、检验科、血库，入口处设

24、医师办公室、更衣室、家属接待室全院性重症监护病房有麻醉科或相应的专科医师负责，护理人员应具有专业知识熟悉、心电图、心复法、抢救药品应用，辅助人呼等，护理人员人与病床比1：2不少于1：3监护病床数为全院的3%左右监护病房中心地点设护理工作台有中心控制电子示波屏和记录仪，监护壁柜，氧气供应设备，电源，负压吸引头，抢救柜（备：抢救药物，动静脉导管，漂浮导管、舌钳、开长器、长针头、导尿包、静脉切开包，气管切开包，心脏按摩包）监护病房内备：人工呼吸器、心内外除颤器，按需起博器，心脏监护仪，非创伤压力，心排量监护仪，辅助循环设备【主动脉表仙（IABP）及反博驱动控制柜，透析仪及光是一电磁失控滴或控容量补液装置】。建立监护病房制度，严守岗位责任制，交接班，记录资料保管，仪器检查，保管，使用，维修，消毒隔离制度。