病区管理Word下载.docx

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①了解病情变化，疗效，

②修正或确定诊疗方案

③检查医护质量

第二，要求：

①各级医师按各自职责查房

②住院医师充分准备（检查报告、会诊意见）上级医师查房时，住院医师汇报病史，提出问题，记录意见

③重视下级医师意见，民主集中，按上级医生执行。

第三，查房方法：

①晨间查房、住院医1次/日、主治2~3次/周，主任1次/周

②午后查房，经治医师下班前对重点病人查房并交接

③晚间查房，对一班病人巡视，对急重症病人及时观察

（3）会诊：

解决凝难，复杂病症的诊治，确定有效的治疗方案

①科内会诊、科主任或主治医召集

②科间会诊、主治医师决定，经治医师填会诊申请→护理送应邀科室

③全院会诊、主任医师决定，填写病情及会诊目的→报医务科组织

④急诊会诊、由经治医师或值班医师提出

⑤院外会诊、由主任医师决定，报医务科和院长

（4）病例讨论：

根据临床医疗或教学需要安排（有专用记录薄）

①新病人讨论

②术前讨论

③疑难病讨论

④危重病例讨论

⑤死亡病列讨论

⑥临床病理讨论等

（5）治疗与计划诊疗

合理有效的治疗→早日控制疾病，减少并发症，后遗症

主要包括：

药物、手术、放疗、理疗、及介入治疗，

心理治疗

计划诊疗→克服诊疗盲目怀，加强治疗的计划性→提高医疗质量

①内科计划诊疗包括：

入院诊断，确诊日期，预计检查和住院天数，检查项目，检查申请日期，治疗计划。

②外科计划诊疗→术前诊断、拟执行手术方案，手术适应症和禁忌症术前准备，麻醉的选择，手术困难程序及可能发生的情况及处理措施，家属谈话，同意书签字。

医嘱→各种诊疗均以医嘱的形式实施，是一种医疗制度

A：

医嘱的种类：

①长期医嘱:

需要连续进行的治疗方法所下的指令，→严谨、重点、不宜过多。

②临时医嘱，各种辅助检查，特殊检查，术前用药，对症的临时治疗。

B：

医嘱的要求：

①下达或执行医嘱，要严肃认真，严格执行复核查对制度。

②下达医嘱要按医嘱制度和医嘱格式认真书写、药名、剂量、方法、时间→准确无误、下达和执行签全名。

③查房后，尽早下达医嘱（一般2小时内）

④病区不宜采用备用医嘱和口头医嘱，抢救中急需时下达

口头医嘱（口头医嘱→执行者执行前复述另一人查对

药物→执行→记录→补医嘱处方）

⑤医嘱不能涂改，如需更改或撤消，应在停止执行日期处写即刻日期并签名。

⑥重整医嘱a长期医嘱更改，b或停止执行超过1/3，c临时医嘱已不在同一医嘱纸上时。

（6）病历书写：

病历是对病人院中进行诊断，治疗经过的情况记录，是完整的医疗档案，是教学与科研工作的基本资料，是医疗质量的体现，也是医疗事件定性的基本和重要的法律依据，住院病历书写要求。

住院病历书写规范

1、基本要求

1病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

--------（蓝黑和碳素、医嘱取消红墨水）

2中文和医学术语。

（通用外文缩写，无中文译名的症状可用外文）

3病历严禁刮、粘、贴、涂、擦，有错字时用“双横线”修改。

上级医师修改时相同，并签名、时间。

4实习、试用医务人员只能书写“病程记录”，并需合法执业医师签字。

5主治医师查房--------48小时以内。

病危→随时查，一日记录至少一次。

病重→每日或隔日一次，不超过3天。

一般患者→每周2次。

付主任以上查房→至少每周一次。

6危重病人抢救，病历与门诊要求相同。

7对于需患者同意方可进行的医疗活动，本人、近亲、法定代理人--------鉴字或右拇印。

8保护性医疗措施-------近亲、法定代理经患者授权后鉴同意书。

9住院病案装订：

1、病历封面；

2、住院病案首页；

2、出院记录（死亡记录）；

4、住院志；

5、病程记录；

（首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例例讨论记录、交班记录、转科记录本、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录）。

6、输血同意书；

7、麻醉同意书；

8手术同意书；

9、术前小结单；

9、术前讨论；

10、麻醉记录；

11、手术记录单；

12、手术护理记录单；

13、病检报告；

14、会诊单；

15、特殊检查、治疗知情同意书；

16、特殊和常规报告单；

17、临时医嘱单；

18、长期医嘱单；

19、护理记录单；

20、体温单；

2、住院病历内容、格式及说明

1住院病历首页：

说明：

凡栏目中有“□”者，填写对应数字。

地址-------户口地址及现住址。

重：

与门诊“急”的含义相同，（急性病、慢性病急性发作，急性中毒，意外损伤，以及虽无生命体征改变，但病性重？

复杂→预后不良、危：

生命体征不稳、时刻可能危生命），三级医师查房【住院医、主治医、正（副）主任医】入院确诊日期，（做出与出院诊断基本相符合的日期）

2首次病程记录（标题居中,8小时完成）：

1、时间、2、姓名、性别、年龄3、病例特点4、诊断5、诊断依据6、鉴别诊断7、诊疗计划8、医师全名

病例特点-------主诉，现病史摘要，一般情况，体检阳性体征，鉴别诊断有关阴性体征，辅助检查相关资料。

诊断-------------根据病理特点，作初步诊断，与住院志的初步诊断一致，简要说明诊断依据及鉴别诊断。

诊断计划-------①检查计划（常见的、重要的）；

②治疗计划（治疗原则、治疗方案、或手术方案、主要药物）

324小时内入出院记录（可代替出院记录）

（1）姓名，性别，年龄，职业，住院号

（2）入院时间，出院时间（时、分）

（3）主诉

（4）入院诊断

（5）入院情况及诊疗经过（现病史，主要阳性体征与鉴别诊断有关阴性体征，诊断依据，诊疗或抢救经过，院外或门诊辅助检查）

（6）出院情况（24小时内出院原因，自动出院者，要注明，告知后果，患者签名）

（7）出院诊断

（8）出院医嘱（随时到医院复查+其它）

424小时内入院死亡记录（可代替死亡记录）

（2）入院时间，死亡时间（时、分）

（5）入院情况及诊疗经过（现病史，主要阳性体征与鉴别诊断有关阴性体征，诊断依据，诊疗或抢救经过，院外或门诊辅助检查），死亡时间（根据临床判定死亡的主疾和并发症），死亡诊断（导致患者死亡的主疾和并发症的临床诊断）

5日常病程记录⑴时间⑵内容

内容-----患者自觉症状，情绪、心态、睡眠、饮食、病情的演变，新的症状与体征并发症，进一步的病史。

各种检查结果及其分析、判断，对诊与治的价值，诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及反应，医嘱更改的理由，现病情分析，今后诊疗计划。

上级医师的诊疗意见。

新诊断的补充，原诊断的依据，最后一次病程记录要记，出院时病情交待门诊治疗，随访，注意事项及有关抢救情况记录。

6上级医师查房记录：

（1）时间

（2）上级医师姓名及专业职务（3）记录内容

上级医师分为①主治医师查房记录；

②科主任或付主任以上专业医师，主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成，其日常查房每周2次-----补充的病史与体征，诊断依据与鉴别诊断分析，诊疗计划或更改诊疗计划具体意见。

③对下级医师诊疗计划的更正，对病情的初步诊断分析，新的诊疗意见，教学查房有关内容，每周不少于1次。

7疑难病例讨论记录------------入院7----10天未能确诊病人

患者姓名---------住院号----------

记录时间---------讨论时间--------

主持人专业职务----------应由科主任或付主任以上医师主持，参与人员姓名、职称（科内、院内、或院外有关专科人员）。

内容：

病情分析、诊断意见、进一步检查、治疗方案、疗效分析及预后评估---------经治医师书写、主持人审阅并签名。

8交（接）班记录-------患者经治医师发生变更时。

△时间-------姓名------性别------年龄------入院日期-------交接班时间

△入院情况-----入院诊断-----诊疗经过------目前情况------目前诊断-----交班注意事项（或接班诊疗计划）

△交班记录交班前完成，接班记录接班后24小时内完成。

9阶段小结：

-------患者住院30天以上者。

△小结时间-----姓名----性别-----年龄-----住院号----入院日期

△内容七项：

①主诉②入院情况③入院诊断④诊疗情况⑤目前情况⑥目前诊断⑦诊疗计划

△交（接）班记录可代替阶段小结，下次小结顺延30天。

10住院志：

1、一般项目不缺项。

2、主诉：

症状+时间（同门诊病历）。

3、本次疾病起始，演变及诊疗过程。

起病情况------时间、缓急、发病原因诱因。

主要症状-------部位、性质、程度、发展演变。

伴随症状-------时间、特点、与主症的关系，有鉴别诊断意义和阴性症状。

诊疗经过-------作过何种辅助检查，治疗及结果、疗效。

一般情况--------精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重。

4、即往史：

健康状况、疾病史、（九大系统）传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史、

5、个人史：

与本病有关的经历、职业、习题、嗜好、接触史。

6、婚育史：

已婚者。

7、月经史：

女病人。

8、家族史：

与本病有关的遗传及传染病史及主要的亲属健康状况。

9、病史记录：

陈述者签字及注明时间。

10、体格检查：

T、P、R、BP，一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部（五官）、颈部、胸部-------胸廓、乳房、肺、心、（视、触、叩、听）腹部（视、触、叩、听）周围血管征、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统检查。

11、门诊及院外重要检查结果，--------检查项目、医疗机构、日期、结果。

12、病史小结------综合病史要点，主要的症状、阳性体征、门诊主要化验及特殊检查结果。

13、主要诊断（病因、解剖、病理、生理）附属诊断（并发症）

———以上在病人入院24小时内完成。

11抢救记录

（1）时间（6小时内完成）

（2）参加医务人员姓名和职称（3）病情变化开始时间及情况，抢救时间及措施（包括病情发作情况,演变,治疗措施,效果,相关检查结果,主持抢救医师）

12术前讨论纪录（手术较大，病情严重）：

——另页书写，术前完成

（1）时间

（2）姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号

（3）主持人（上级医师主持）：

（4）参加人员姓名和职称

（5）讨论意见——综合意见（术前准备，手术指征，手术方案，可能以外与防范）

（6）纪录医师签名、时间

13术前小结（一般手术，小手术）

（1）简要病情（病史摘录,阳性体征,鉴别诊断的阴性体征,诊断依据）

（2）术前诊断（3）手术指征（4）拟实施手术名称和方式

（5）拟实施麻醉方法，注意事项（可能发生疑难,风险,防止措施）（6）经治医生签名

14手术前一天病程记录：

（1）术前准备情况，病人病情有无变化

（2）第一手术者查看病人记录

（3）麻醉医师查看病人记录

15术后首次病程记录（术后术者及时完成，标题居中,三天有病程记录）

（1）姓名

（2）手术时间，术中诊断，麻醉方式（与手术记录一致）

（3）手术简要经过（手术步骤，切除病灶大小，剖面情况，改变手术计划的理由及出入量）

（4）术后注意观察事项（术后特别注意的病情变化及并发症）

16手术记录（术者或第一助手书写，24小时内完成，另页书写）

（1）一般项目

（2）手术时间（3）术前诊断，术中诊断，手术名称，术者及助手，麻醉方法，手术经过（a术前体位，消毒，切口及解剖层次，手术探查及病位所见，病变及与邻脏关系，淋巴肿大，转移情况。

b术中手术名称，方式，步骤，“脓液、渗液、血液”，量，位置，敷料，器械清点c术毕时患者情况，术中用药，输血，液，麻醉效果，术中特殊医疗器械的名称，型号，产地，期限等说明贴在手术记录页中。

17麻醉记录单和麻醉记录

记录齐全，术前查看病人（病程记录中），术后随访（麻醉记录中）

18死亡病例讨论（一周内完成）：

（1）姓名,性别,年龄,病区,床号,住院号

（2）入院日期,死亡日期,讨论日期

（3）入院诊断

主持人（科主任或副高），参与人（姓名和职称），讨论综合意见

19会诊记录（会诊单记录或病程记录内的会诊记录）

——另页书写，及时告知患者

申请会诊科室意见（病情及治疗情况，会诊理由与目的）与会诊医师意见（病史的补充，会诊体检，病情分析，明确的诊疗意见）

多专业会诊按疑难病例格式，内容。

20转科的记录

——病程记录中，转出记录，转出前完成（特殊除外），转入记录24小时内完成

——入院不足24小时，只记转出记录【记录时间，姓名，性别，年龄，入院时间，转出（转入）时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，注意事项（转入诊疗计划），签名】

●死亡记录（亦称死亡小结，24小时内完成，经治医师完成并签名），不复制给患者家属

（1）姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号

（2）入院日期，死亡时间（时、分）

（3）科室（入院科别，转科科别），住院天数

（5）入院情况及抢救经过（主要检查与诊断，治疗经过，病情转危过程，死亡前病情变化主症，抢救经过）

（6）死亡原因（导致死亡的主要疾病，并发症）

（7）死亡诊断（病案首页一致）

（8）特检编号（X线号，CT号，病理号等）

●出院记录（出院小结，24小时内完成）可复制给患者

——姓名，性别，年龄，病区，床号，住院号

——入院日期，出院日期，住院天数，科室（含转科科别）

——入院诊断，入院情况及诊疗经过（现病史，症状，体征，检验或特检结果，主要治疗情况，疗效）

——入院情况，出院医嘱（随时到医院复查+其它）

3、检验报告单书写规范

——项目：

姓名，性别，年龄，科室，床号（门诊号）住院号，临床诊断，检验项目，检验结果，申请日期，标本收到日期，报告时间

——签名：

医生，检验者，审核者签全名

实习生不能单独发报告，必须有指导老师冠名

——单位：

必须使用法定计量单位

4、各种知情同意书的说明：

①临床常见知情同意书包括：

手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。

②上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：

——关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；

——医疗措施可能出现并发症和不良后果；

——患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；

——医患双方签名及注明各自签名时间。

③常规谈话方式：

按《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。

在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

④特殊情况下谈话方式：

由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象是获得患者的书面特别授权委托书。

⑤选择近亲属的顺序如下：

（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：

a配偶；

b父母；

c成年子女；

d其他近亲属以及关系密切的其他亲属；

e朋友愿意承担监护责任的人。

后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。

其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中的监护能力的人：

a祖父母、外祖父母；

b兄、姐；

c关系密切的其他亲属；

d朋友愿意承担监护责任。

3、病历质量检查

（1）病历质量的基础→检查的制度化、标准化

（2）病历质量的关键→病区领导的重视，科主任审查，病案至把关。

（3）病历质量的保证→制订措施，奖优惩劣。

（三）晨会与值班制度

晨会：

①病区一天工作的开始→科主任主持→值班医师报告→出入院病人情况，危重，特殊检查手术病情病情,一般15分钟

②大晨会，每周一次30分钟，介绍院周会内容→病区小结→一周工作安排值班制度：

病区24小时值班制→值班医师负责全病区临时医嘱→急会诊，危重病人的观察治疗，作好书面交接班。

（四）随访工作

是诊疗效果的信息反馈，并对病人必要的保健指导→。

制订随访计划，确定随访对象，数量内容和标准。

（五）医疗质量和效率管理评价

病区工作质量：

（病区间一般不横向可比）

医疗质量：

医疗服务质量效果的评价→终末质量

工作质量：

管理工作，技术工作，思想工作，对医疗质量的保证程度→环节质量

1、统计指标评价方法

利用病历记录资料，运用统计指标方法做常规性分析→诊断符合率，

治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率，病床使用率，病床周转次数，病床有效利用率，平均住院天数，病史优良率，差错事故发生率，住院平人陪客率。

2、综合评价方法：

对病区医疗质量，工作质量，效率的技术性和非技术性指标→由专家综合评定，按各要素检查打分。

3、病例评价方法

个别病例的评价→全部病例的回顾性评价→同病种病例的回顾性评价。

4、病区行政管理

加强管理→病区组织工作更优化→发挥最佳效果

（六）病人的入、出院（转院、死亡）管理

1、病人的入院：

预约入院，急诊入院，转院入院，三种形式→填入院通知单，住院处办理。

2、死亡病人处理：

负责抢救医师认真确定生命体征→确定死亡→立即通知家属→填尸体识别卡和死亡通知书→护理人员处理→工勤人员送太平间→经治医师24小时内完成死亡小结→病区及时组织死亡讨论。

（七）病区的标准化管理

1、病区管理制度化

健全各项科学管理制度→全体医务人员严格执行

2、医疗技术的规范化操作技术常规化

依诊疗操作程序→制定操作常规→按操作常规执行→减少盲目性和随意性→保证医、护工作质量→提高工作效率

3、病区设置规格化：

病区的布局，床位的安排，设备的配置，医护办的布置，车辆，抢救物品，呼叫信号，尽可能统一规格、陈设，安排。

4、重危病人的设置与管理

应用先进的仪器设备，配备精干的医护人员，重危病人集中管理的组织形式→提高抢救成功率，降低死亡率，病残率。

分类

①重症监护病房ICU：

②冠心病监护病房CCU：

③苏复室：

④新生儿监护病房

⑤神经科重症监护病房NICU：

⑥急救监护病房

⑦流动重点监护室MICU：

⑧其它：

→呼吸监护，高危病室，烧伤监护，人工肾室，无菌层流室。

基本要求：

①重症监护病房靠近手术室、放射科、检验科、血库，入口处设医师办公室、更衣室、家属接待室

②全院性重症监护病房有麻醉科或相应的专科医师负责，护理人员应具有专业知识熟悉、心电图、心复法、抢救药品应用，辅助人呼等，护理人员人与病床比1：

2不少于1：

3

③监护病床数为全院的3%左右

④监护病房中心地点设护理工作台→有中心控制电子示波屏和记录仪，监护壁柜，氧气供应设备，电源，负压吸引头，抢救柜（备：

抢救药物，动静脉导管，漂浮导管、舌钳、开长器、长针头、导尿包、静脉切开包，气管切开包，心脏按摩包）监护病房内备：

人工呼吸器、心内外除颤器，按需起博器，心脏监护仪，非创伤压力，心排量监护仪，辅助循环设备【主动脉表仙（IABP）及反博驱动控制柜，透析仪及光是一电磁失控滴或控容量补液装置】。

⑤建立监护病房制度，严守岗位责任制，交接班，记录资料保管，仪器检查，保管，使用，维修，消毒隔离制度。