压疮预防报告处理制度Word格式文档下载.docx

1、由主管护士评价，压疮危险因素评分法_分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。（二）压疮报告处理制度1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2）院内发生或发现院外带入压疮（），须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；其他院外带人压疮（、），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。3）填写压疮报告表。需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。5）护理部负责到科室核

2、查并记录。如科室隐睛不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7）患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8）患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9）难免压疮，实行三级报告制度。a.申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。b.申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实

3、，批准后登记在册。e.跟踪处理。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况_实施。指导小组每周1_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮处理报告制度1）压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫_者入院或大手术后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应_小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。2）报告制度和程序：一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向

4、科护士长/护理部上报。院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好压疮报告单；院外带入、期压疮需于72h内填写压疮报告单报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。3）会诊制度：对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理小组_人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。4）对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮（伤口）护理单。5）压疮的处理。、期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，期或者疑难伤口由接受培训

5、并考试合格的专责护士进行处理。6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7）病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写。8）病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和压疮（伤口）护理单及时归入病历保存，压疮报告单交上护理部。9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。10）难免压疮，实行三级报告制度。申报条件。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组_院内护理会诊，

6、制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。一、压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫_者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用braden压疮危险因素评估表），病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应_小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；二、报告制度和程序：1.一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。2.院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好纳雍县人民医院压疮报表上报；院

7、外带入、期压疮需于72h内填写压疮报表报告护理部。三、会诊制度：1.对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请压疮/伤口管理小组会诊并提供指导。2.对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮/伤口管理小组_人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定位难免压疮或者可避免压疮。四、对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮报表填写上报。五、压疮的处理。、期压疮由临床护士在科室护士长及本科核心成员的指导下处理，期或者疑难伤口由压疮/伤口管理小组成员会诊讨论后指导进行处理。六、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写住院患者压疮、难免压疮评估表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。七、病人转科时，压疮

8、、难免压疮评估表交由转入科室继续填写。八、病人出院或死亡后，将压疮、难免压疮评估表和相关护理记录单及时归入病历保存，压疮报表交上护理部。九、护理部负责到科室核查并记录。十、难免压疮，实行三级报告制度。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮/伤口管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。压疮/伤口管理小组成员每周1_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、院内发生或发现院外带入压疮（iii0），须报告护士长，并在_小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮（

9、i0，ii0），需于_小时内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表。制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于_小时内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9、难免压疮，实行三级报告制度。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病

10、例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。指导小组每周_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮的预防和护理一、概念压疮是由于身体局部_长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下_所需营养，以致局部_失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用。造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力。卧床病人长时间不改变_，局部_持续受压在2h以上，就可引起_不可逆损害。（2）摩擦力。可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣

11、屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力。与_密切相关。是由两层相邻_表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激。长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤_损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧

12、位的卧床病人，最易发生压疮的部位是1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4.坐位坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡

13、期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，_缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层_感染，浅层_坏死，溃疡形成；重者坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部_长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，

14、可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用_%乙醇或红花酒精按摩。（1）手法按摩1）全背按摩。协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用_%乙醇做全背按摩。从

15、病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩用_%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3_min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状况。病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和_修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理1.淤血红润期护理要点。此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。2.炎性浸润期护理要点。此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照

16、射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。3.溃疡期护理要点。除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于_修复。第五篇。压疮护理、制度、预防一、定义压疮是指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪_保护、无肌

17、肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性_、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受

18、限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。五、压疮分期1、淤血红润期（i期）为压疮初期。此期皮肤表面无破损情况。2、炎性浸润期（ii期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。3、浅度溃疡期（iii期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层_坏死，形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部_扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症

19、，危及患者生命。预防压疮的护理规范用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤

20、。4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。预防压疮的护理措施2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗压疮预防及护理工作规范要点：工作目标。预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。（2）评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。（3）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有

21、无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。（4）在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。（5）与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。压疮防范登记管理制度1、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理。由责任护士填写入院带压疮登记表和不可避免压疮评估表，24h内上报，同时在护理记录中做好相应记录。2、入院带压疮的患者，责任护士根据皮肤压伤分度给予相应处理，特殊情况请护理部会诊处理。护士长应在24h内报告科护士长。对院内易发压疮的高危患者，要有预防、监控管理措施，同时每日做好护理记录。3、病区护士长应于24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名。科护士长于48h内、护理部主任于一周内查看患者，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名。4、当患者转科时，请将登记报表随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。5、当患者出院或死亡后将此表填写完整后及时交护理部备案。6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。