压疮预防报告处理制度Word格式文档下载.docx

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由主管护士评价，压疮危险因素评分法___分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。

（二）压疮报告处理制度

1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2）院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ°

），须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；

其他院外带人压疮（Ⅱ°

、Ⅰ°

），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。

3）填写压疮报告表。

需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；

制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。

4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5）护理部负责到科室核查并记录。

如科室隐睛不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，

密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7）患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8）患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。

9）难免压疮，实行三级报告制度。

a.申报条件。

以强迫___如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦___项中的___项或几项可申报难免压疮。

b.申报程序。

科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实，批准后登记在册。

e.跟踪处理。

对批准的病例由指导小组___院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况___实施。

指导小组每周1~___次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

压疮处理报告制度

1）压疮风险的评估。

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫___者入院或大手术后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应___小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；

当病情发生变化时随时评估。

2）报告制度和程序：

①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。

低风险向护理组长报告；

中度风险向病区护士长报告；

高度风险向科护士长/护理部上报。

②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》；

院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。

3）会诊制度：

①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。

②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理

③小组______人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。

5）压疮的处理。

Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。

6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。

8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。

9）护理部负责到科室核查并记录。

如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

10）难免压疮，实行三级报告制度。

①申报条件。

②申报程序。

科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③跟踪处理。

对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组___院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况___实施。

造口及慢性伤口护理小组成员每周1～___次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

一、压疮风险的评估。

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫___者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用braden压疮危险因素评估表），病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应___小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；

二、报告制度和程序：

1.一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。

2.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好《纳雍县人民医院压疮报表》上报；

院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报表》报告护理部。

三、会诊制度：

1.对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮/伤口管理小组会诊并提供指导。

2.对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮/伤口管理小组______人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定位难免压疮或者可避免压疮。

四、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮报表》填写上报。

五、压疮的处理。

Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在科室护士长及本科核心成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由压疮/伤口管理小组成员会诊讨论后指导进行处理。

六、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《住院患者压疮、难免压疮评估表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

七、病人转科时，《压疮、难免压疮评估表》交由转入科室继续填写。

八、病人出院或死亡后，将《压疮、难免压疮评估表》和相关护理记录单及时归入病历保存，《压疮报表》交上护理部。

九、护理部负责到科室核查并记录。

十、难免压疮，实行三级报告制度。

科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮/伤口管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。

压疮/伤口管理小组成员每周1～___次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2、院内发生或发现院外带入压疮（iii0），须报告护士长，并在___小时内口头报告护理部；

其他院外带入压疮（i0，ii0），需于___小时内填写压疮报告表上报护理部。

3、填写压疮报告表。

制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于___小时内上报护理部。

4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5、护理部负责到科室核查并记录。

如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。

6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。

9、难免压疮，实行三级报告制度。

科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。

对批准的病例由指导小组___院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况___实施。

指导小组每周___次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

压疮的预防和护理

一、概念

压疮是由于身体局部___长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下___所需营养，以致局部___失去正常功能而形成溃烂和坏死。

二、压疮发生的原因与诱因

1.力学因素

物理力的联合作用。

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力。

卧床病人长时间不改变___，局部___持续受压在2h以上，就可引起___不可逆损害。

（2）摩擦力。

可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；

病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力。

与___密切相关。

是由两层相邻___表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激。

长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤___损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿。

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

三、压疮的好发部位

压疮好发于受压和缺乏脂肪___保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。

根据卧位不同，好发部位也有所不同。

例：

长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是

1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。

2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。

3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

4.坐位坐骨结节处。

四、压疮的分期与临床表现

1.淤血红润期为压疮初期。

局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。

此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。

水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，___缺血、缺氧。

轻者表皮水疱破溃后出现真皮层___感染，浅层___坏死，溃疡形成；

重者坏死___发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确

五、压疮的预防

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部___长期受压

（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。

翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。

（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。

不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。

（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。

还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮肤清洁干燥

（2）大小便失禁、出汗

（3）床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；

不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用___%乙醇或红花酒精按摩。

（1）手法按摩

1）全背按摩。

协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。

用___%乙醇做全背按摩。

从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。

如此反复数次。

2）局部按摩用___%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～___min。

（2）电动按摩器按摩：

4.改善营养状况。

病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和___修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

六、压疮的护理

1.淤血红润期护理要点。

此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。

按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。

亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期护理要点。

此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。

对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。

大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

3.溃疡期护理要点。

除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。

创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。

该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于___修复。

第五篇。

压疮护理、制度、预防一、定义压疮是指局部___长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软___损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪___保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：

好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：

好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：

好发于面颊、耳廓、肩峰、女性___、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：

好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；

②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；

③意识不清和服用镇静剂患者；

④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；

⑤大小便失禁患者；

⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：

①活动受限；

②体温升高；

③意识状态改变或感觉障碍；

④应用矫形器械；

⑤营养不良或水代谢紊乱；

⑥药物影响；

⑦皮肤受潮湿刺激；

⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（i期）为压疮初期。

此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（ii期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。

受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。

3、浅度溃疡期（iii期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层___坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死___发黑，脓性分泌物增多，有臭味；

感染向周围及深部___扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；

严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

预防压疮的护理规范

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者q2h翻身；

保护骨隆突处和支持身体空隙处；

避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；

对长期卧床患者，床头抬高＜30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

预防压疮的护理措施

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮肤清洁干燥

（2）大小便失禁、出汗

压疮预防及护理工作规范要点：

工作目标。

预防患者发生压疮；

为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

（2）评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

（3）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。

（4）在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

（5）与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

压疮防范登记管理制度

1、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理。

由责任护士填写《入院带压疮登记表》和《不可避免压疮评估表》，24h内上报，同时在护理记录中做好相应记录。

2、入院带压疮的患者，责任护士根据皮肤压伤分度给予相应处理，特殊情况请护理部会诊处理。

护士长应在24h内报告科护士长。

对院内易发压疮的高危患者，要有预防、监控管理措施，同时每日做好护理记录。

3、病区护士长应于24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名。

科护士长于48h内、护理部主任于一周内查看患者，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名。

4、当患者转科时，请将登记报表随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。

5、当患者出院或死亡后将此表填写完整后及时交护理部备案。

6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。