医学科学观的培养与临床应用.docx

1、医学科学观的培养与临床应用医学科学观的培养与临床应用一、前言1、1956年哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识，有一半在10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道，那一半是错误的。在生物医学及信息技术高度发达的今天，在卫生研究的全球化背景下，不同水平、不同层次进行的研究数量剧增，每年新增的文献达到数百万篇，且有加速增长之势。据最新研究发现，每3年，70%的知识可能已过时。2、中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。3、由于各种生理、心理、社会因素的复杂

2、作用，医生感性的认识其真实性、可靠性往往受到各种因素的影响，其所谓经验积累往往不可靠。鉴于以上各种因素接受终身教育，建立和培养正确的科学观念，掌握一定的方法学知识是新时期医务工作者从业的基本条件。正如1999年成立的国际医学教育专门委员会制订的全球医学教育最基本要求所提出的：1、职业价值、态度、行为和伦理；2、医学科学基础知识；3、沟通技能；4、临床技能；5、群体健康和卫生系统；6、信息管理；7、批判性思维和研究7个要求。二、临床医学研究设计的基本原则1、随机化原则（随机抽样、随机分组） 方法包括：简单随机法、分层随机法、区组随机法、系统随机抽样法、整群随机法、多级抽样法、半随机化法，特别是采

3、用分层随机分配，可使一些影响疾病进程的重要临床特征，以及一些已知或未知的混杂因素在研究组间保持均衡，有效避免了这些因素对研究结果的影响。2、对照的原则（有比较才有鉴别） 对照的种类按研究设计方案分为：同期随机对照、自身对照、交叉对照、配对对照、非随机同期对照、历史对照（非随机非同期对照）；按对照组的处理措施分为：有效对照、空白对照、安慰剂对照。3、盲法试验分为：单盲、双盲、三盲。4、均衡性原则通过：限制入选对象的入选条件、匹配设计、分层随机分配、制订统一的检测标准、实施过程在测定基线数据后尽快实施干预、资料处理注意基线均衡，不均衡时进行分层分析。三、临床研究设计方案分级及其特点级别特点常用设计

4、方案备注一级设计方案前瞻性研究设计方案：试验开始时尚无研究的结果随机对照试验（RCT）金标准。用客观效应指标对检验结果进行科学的测量和评价同期对照半随机对照试验偏倚因素及研究措施可以主动控制交叉试验仅适用于不易根治的慢性病二级设计方案前瞻性研究设计方案队列研究用于比较暴露组与非暴露组的发病率、治愈率或死亡率。有对照自身前后对照试验适用范围同交叉试验偏倚因素及研究措施不能主动控制非随机同期对照试验三级设计方案多数结果在研究开始时已存在横断面研究某一时点（短时段）某一人群（或事件）状况和因素的调查分析。可有对照病例对照研究临床回顾性配对对照（非随机）偏倚因素及研究措施不能主动控制四级设计方案无对照

5、病例分析、病例报告叙述性研究带有更多主观性，反映作者经验积累水平及相关问偏倚因素较多专家评述、杂志评论题的关注程度。专家经验、编者的话备注：1、随机对照试验（randomized controlled trial）是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配的试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观测试验的效应，并用客观的指标对试验结果进行科学的测量和评价。2、交叉试验：是指试验中的试验组和对照组，在整个试验过程中通过前后两个阶段相互交叉的方式，分别接受两种不同试验措施的处理，最后评价试验结果的一种临床试验性研究设计方案。3、队列研究：又名群组研究，

6、是将一群研究对象（队列），按是否暴露于某因素分为暴露组与非暴露组（对照组），并随访适当时间，比较两组之间所研究疾病的发生率、治愈率或死亡率差异，以研究这种疾病（事件）与暴露因素之间的关系。4、病例对照研究：是一种回顾性研究，按一定标准选择所研究疾病（事件）的病人为病例组，无此病（事件）的病人为对照组，调查两组对某个（些）因素或防治措施的暴露情况，比较两组间暴露率或水平的差异，以研究该疾病或事件与这个（些）因素或防治措施的关系。5、横断面研究：指某一时点或短时间内对某一人群疾病（或事件）的疾患（或发生）状况及其影响（暴露）因素进行的调查分析，又称现况调查或现患研究。四、常用的统计方法简介（一）统

7、计描述方法 1、数值变量资料描述 对正态分布及近似正态分布的资料特征描述用均数标准差来描述；对偏态分布或未知分布资料的特征描述使用中位数与四分位数间距描述。 2、分类变量资料描述 常用率和构成比定量描述分类变量资料。（二）假设检验方法1、假设检验的基本原理假设检验采用反正法思想，根据“小概率事件在一次实验中一般不会发生”的原理，用一次实验（观察）结果发生的概率决定是否拒绝原假设。（预先假设为两个样本之间无统计学意义，即H0；检验水准为预先规定小概率事件的概率尺度；通过计算统计量，获得P值，如P值概率小于检验水准，则可认为是H0无差异，在一次实验中一般不会发生，则拒绝H0接受H1，认为差异有统计

8、学意义。）2、假设检验的基本方法（1）建立假设： H0（无效假设）无差异 H1（备择假设）有差异 检验水准：a=0.05（2）计算统计量（3）确定P值，下结论。3、假设检验的结果分析（1）按照检验水准a=0.05，Pa，拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义。（2）按照检验水准a=0.05，P a, 不拒绝H0，差异无统计学意义。（3）若P值在a附近时，应具体表明确切概率值。如：P=0.0495与P=0.0518，无本质区别，都应认为差异有统计学意义。（4）假设检验是在假定H0正确的前提下计算统计量并以P值作为检验依据，因此统计结论具有概率性，不能绝对肯定或否定，统计推断可能出现型或型错误。真实

9、情况假设检验结果P值情况错误类型拒绝H0不拒绝H0事实上H0成立a推断正确Pa型错误事实上H0不成立推断正确BPa型错误 其中犯型错误的概率为a，他是根据研究的目的预先规定的允许犯型错误概率的最大值；犯型错误的概率为B，为未知概率；a越小，B越大，相反a越大，B越小，增加样本量可同时减小a和B，因此确定B值就能估算样本量。4、数值变量资料的假设检验（1）比较两组小样本的数值变量资料时，可以考虑选用t检验（推断两个样本所代表的总体均数是否相等），方差不齐时，可采用t检验或秩和检验。成组t检验要求样本量不小于30例。（2）当推断两个及以上总体均数有无区别时考虑使用方差分析（将变异分解成组内变异和组

10、间变异，用组内均方和组间均方标示），若三组总体均数间差别有统计学意义，则必须做两两比较。5、分类变量资料的假设检验 两组和多组分类变量资料间比较的假设检验可选择四格表x2检验。四格表x2检验要求样本量大于40且最小理论频数大于5。6、相关和回归分析（1）直线相关分析 相关反映两个或多个随机变量间的密切程度与方向，直线相关是描述两变量间是否有直线关系以及直线关系的方向和密切程度的分析方法，用相关系数r表示，两变量间的关系可分为：正相关（0r1）、负相关（-1r0）、零相关（r=0）、完全相关（|r|=1）等。（2）直线回归分析回归系揭示两个或多个变量之间的数值依存关系，直线回归分析用于描述两个变

11、量间的依存关系，属于双变量分析（X、Y）的范畴。（三）可信区间可信区间（CI）是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。准确度是指区间内包含总体参数的可能性，如总体均数的95可信区间，准确度为95%。精度是指可信区间的宽度，宽度越小，则精度越高。精度与样本量和准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度不能太高，准确度越高，精度越差，反之亦然，因此，多数统计分析软件包常选用95可信区间作为默认值。增加样本量可提高精度。可信区间同样具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多信息。如两组样本均数比较资料中，若两组均数差值的95可信区间不包括0，说

12、明差别有统计学意义，反之，则无统计学意义。同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。1、单个总体均数的可信区间。2、两组数值变量资料均数差值的95%的可信区间。3、两组分类资料率比较的区间估计。常采用率的差值作为效应量，关系强度效应量采用相对危险度（RR）、比值比（OR）。相对危险度（RR）是试验组的不良事件发生率与对照组不良事件发生率的比值；比值比（OR，又称机会比）则是病例组的暴露与非暴露比和对照组的暴露与非暴露比之间的比值，为两个比值之比。五、临床研究的主要领域简介 1、病因与危险因素的研究与评价。 常用队列研究或病例对照研究。 2

13、、诊断试验的研究与评价。 常用诊断性试验的设计（将新的试验与金标准进行比较） 3、治疗性研究与评价。 常用随机对照试验或病例对照研究。 4、疾病预后的研究与评价。 常用队列研究、病例对照研究。 5、临床决策分析与评价。 6、临床经济学分析与评价。 7、健康相关生存质量的测量与评价。 8、突发公共卫生事件研究与应急处置。六、医学文献的基本类型简介1、原始研究证据（论著）（1）试验性研究：如随机对照试验（RCT）、非随机对照试验等。（2）观察性研究：队列研究、病例对照研究【临床回顾性配对对照（非随机）】、断面调查、描述性研究、病案报道等。2、二次研究证据：综述（系统评价：即荟萃分析，定量系统评价包

14、含meta-分析（meta分析是将两个或多个想似研究结果进行定量综合分析的方法）。现有的系统评价如：Cochrane系统评价；叙述性文献综述）、临床实践指南、决策分析、经济学分析。3、常见论文题材介绍（1）医学论著 ：又包括实验研究、临床研究、临床报告、现场调查研究等,均属于一次性文献,是报道基础、临床、预防等研究成果与实践经验的学术性论文,他们构成了各种医学学术性期刊的核心。一篇高质量和高水平的论著应当符合以下要求: 思想性、独创性、科学性、实用性、可读性。医学论著正文已形成了一种固定的格式,即:前言(introduction)、材料和方法(materialsandmethods)、结果(r

15、esults)、讨论(discussion),国外取其首字母,简称为IMRD,我们称之为“四段式”。（2）病例报告类 ：常见栏目:病例报告、个案分析、临床病理(例)讨论。一般是介绍少量而典型的病例诊治经验。这类文稿具有实用价值,很受读者欢迎。特别是对某一疾病的首例报道,在国内外具有重要的影响力。要求内容确切、病例资料完整,诊断有科学依据,讨论有针对性。绝大多数的病例报告所采用的书写格式，类似于临床研究报告，应该包括：引言、病例叙述、讨论和结论。（3）综述 ：是反映某一领域或某一专题研究进展或动态的文稿。可以是国内或国外文献综述,也可以将国内、外文献归纳综述。综述要求尽可能将收集到的最新文献资料

16、介绍给读者。文稿所介绍的内容要尽量适合国内已开展的工作或将要开展工作的需要。综述稿内必须将引用的参考文献逐一列出,文内按顺序以角码标示。综述的主体: 一般分为引言、正文、结语三个部分。引言的作用是为读者提供必要的背景材料、课题的研究现状及发展趋势, 交待综述讨论的范围。综述亦可无引言部分。正文是综述的主要内容, 应详细叙述问题的研究进展。通过提出问题、分析问题, 比较理论及实验依据, 阐述研究者对同一问题的不同看法及研究中尚待解决的问题。一般可分为若干小标题进行综述。结语或小结可总结全文的主要论点和发展方向。（4）评论类 ：常见栏目:述评、专论、编者的话、编后语等。述评类文稿是作者或编者针对某

17、一科研项目或研究专题进行较为广泛而深入的阐述和精辟的评论,也可对某一方面进行深入的专论。要求观点鲜明、针对性强； 编者的话及编后语均是从编者的角度对某一刊物或某一组、某一篇具体文章的某个观点进行评论或阐述。七、医学期刊简介核心期刊是期刊中学术水平较高的刊物，是学术评价体系的一个重要组成部分。国际三大索引SCI科学引文索引，Science Citation Index ;荷兰医学文摘（ EMBASE）;美国化学文摘 (CA)。其中SCI即科学引文索引(Science Citation Index)，是由美国科学信息研究所（Institute for Scientific Information

18、简称ISI）创建的，收录文献的作者、题目、源期刊、摘要、关键词，不仅可以从文献引证的角度评估文章的学术价值，还可以迅速方便地组建研究课题的参考文献网络。SCI创刊于1961年。经过40年的发展完善，已从开始时单一的印刷型发展成为功能强大的电子化、集成化、网络化的大型多学科、综合性检索系统。Science Citation Index Expande d(1997-2001年)收录全球自然科学、工程技术领域内5，800余种最具影响力的学术刊物。SCI 数据库的指针是目前国际间学者们最常用以评比研究成果的方式，而国内的杂志常是中文和英文的论文并刊，以致国际流通性不足和编辑因素等而不被SCI选录，中

19、华医学杂志（英文版）已被入选;国外其他知名杂志如：JAMA（美國內科醫學會雜）、NEJM（新英格兰医学杂志）、Lancet（柳叶刀：为英国著名的医学杂志）、BMJ（英国医学杂志）等均被SCI收录。目前国内有7大核心期刊（或来源期刊）遴选体系： 北京大学图书馆“中文核心期刊”；南京大学“中文社会科学引文索引（CSSCI）来源期刊” 中国科学技术信息研究所“中国科技论文统计源期刊”（又称“中国科技核心期刊”）；中国社会科学院文献信息中心“中国人文社会科学核心期刊”；中国科学院文献情报中心“中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊”；中国人文社会科学学报学会“中国人文社科学报核心期刊”；万方数据股份有

20、限公司建设的“中国核心期刊遴选数据库”。中文医学核心期刊主要有各学科中华及中国医学杂志及各知名大学学报等。八、医学文献检索简介学会查询、挖掘、评价现有医学信息资源，从中提炼出有价值的、真实可靠的证据和信息，也是知识更新和自我发展的必由之路。目前最常用的标准检索词为美国国立医学图书馆编制的医学主题词（MeSH）中的主题词。目前应用较多的检索资源有：1、图书馆信息资源；2、文摘数据库：MEDLINE(美国国立医学图书馆医学索引在线，或PubMed)、EMbase(由荷兰医学文摘发展而来)、中国生物医学文献服务系统（SinoMed，由中国医学科学院医学信息研究所开发。）；3、全文数据库：Elsevi

21、er(荷兰的爱思唯尔公司数据库)，美国Wiley-Blackwell全文数据库、EBSCO全文数据库、Ovid（威科集团）全文数据库、中国期刊全文数据库、万方电子期刊全文数据库等。4、网络信息资源：搜索引擎如：XX文库、Google等。九、医学文献评价简介高效阅读医学文献的基本步骤：1、明确阅读文献的目的（先系统评价、高质量综述，再原始文献）；2、熟悉文献的基本结构（根据文献结构重点阅读自己需要的部分）；3、选择性阅读文献（阅读感兴趣和有临床应用价值的文献；快速浏览文献；集中阅读文献的方法学部分，对方法学有严重缺陷的文献，不值得花时间精度全文；4、可保留对文献的最后裁决权，精读以确定文献的真实

22、性、可靠性和临床重要性，解决提出的问题（不被低质量的文献结果所误导）。评价临床研究证据的步骤可分为三步：1、初筛临床研究证据的真实性和相关性。（文献的出处是否经同行评审、文献研究的资助方是否可能影响研究结论、结合自身条件及病人问题能否对实践有用）2、确定研究证据的类型。3、根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。评价文献的一般原则：1、文献的内在真实性（研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论）2、文献的临床重要性（研究结果是否具有临床价值）3、文献的适用性（真实性强且具有临床价值的文献是不是能被具体条件的患者所采用）。十、循证医学运用简介循证医学指的是临床

23、医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识和临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊疗决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。这样做，既能有效解决病人的临床问题，促进病人康复；同时也会推动临床医疗水平的提高和临床医学的进步。循证医学发展简史，1991年美国内科医师杂志俱乐部创刊、1996年Iain Chalmers等创立Cochrane协作网和建立Cochrane图书馆、1999年B

24、MJ（英国医学杂志）推出Clinical Evidence,越来越多的循证医学信息资源供临床医生选择，现国内众多知名大学均继华西医科大学之后加入了Cochrane协作网，但目前还没有类似的中文数据资源，使用这些英文资源，国内医生将面临语言、医疗环境差异和费用等难题。证据分级，2001年牛津证据分级与推荐强度分为5级，随机对照试验的系统评价最高，专家经验最低。证据分类为原始证据（论著）和二次证据（主要是系统评价和临床实践指南）。系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面地收集现已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则

25、和方法，筛出符合质量标准的文献，进行定性（定性系统评价）或定量合成（荟萃分析，meta-analysis）,得出可靠地综合结论。临床实践指南：1990年，美国医学研究所提出了临床实践指南的定义，即系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。推广临床实践指南具有重要的意义，1、提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。2、可减少不同医疗机构和不同医师间实践的差异。3、可减少患者的医疗费用。4、可作为医疗质量检查的依据。5、可作为医疗保险的凭证。6、有利于医务人员的终身继续教育。举例：1、2008年ESC（欧洲心脏病学会）急慢性心力衰

26、竭诊断治疗指南建议 分类定义 I级关于特定的治疗或操作的证据和/或普遍协议是有益、有用、有效的 II级关于特定的治疗或操作的有效性的论据是不一致的，意见是有分歧的 IIa级论据或意见是偏向于有用或有效方面 IIb级关于有用或有效方面的论据或意见很少被证实 III级关于特定的治疗或操作的证据、普遍协议是无益、无用的，甚至是有害的 表2 证据分级 证据等级A数据从大量临床随机试验或荟萃分析中获得 证据等级B数据从单个临床随机试验或大量非随机研究中获得 证据等级C专家共识或小规模研究、回顾性研究、记录 写作组的专家提供他们可能涉及到的一切关系，这些关系被认为是现存的或可能的利益冲突来源。这些公开声明

27、以文件的形式保存在欧洲心脏病学会总部。在写作期间任何利益冲突的改变均必须通知欧洲心脏病学会。欧洲心脏病学会负责向工作组提供资金支持，无任何商业机构介入。2、美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会痔诊断和治疗指南（修订版）方法修订基础：美国结直肠外科医师协会（）于年发布的痔临床诊治指南。检索平台：（美国国家医学图书馆医学文献在线分析与检索系统）和系统评价与临床研究数据库（世界循证医学数据库）。检索年月以前所有相关文献关键词：“”（痔）、“ ”（内外痔）、“”（痔病）、“”（血栓痔）、“、”（胶圈套扎）、“”（痔悬吊术）、“”（痔切除术）、“”（吻合器痔上黏膜环切术）、“ ”（痔外剥内扎术）、“”

28、（闭合式痔切除术）、“”（多普勒引导）和“”（痔上黏膜环切吻合术）。原始文献中包含的参考文献也选择性地进行了查阅。定义：每一则推荐内容的推荐等级及证据级别的评定均参照推荐等级评估、制订与评价体系（， ，）进行。见表。表推荐分级分级内容受益与风险比证据质量含义分级内容收益与风险证据质量含义强烈推荐，高级别证据受益明显大于风险无重大缺陷的随机对照研究；或有确切证据的观察性研究强烈推荐，在大多数情况下可不受限制地应用于大多数患者。强烈推荐，中等级别证据受益明显大于风险有重大缺陷（结果矛盾、方法学缺陷、不直观或不严密）的随机对照研究；或有确切证据的观察性研究强烈推荐，在大多数情况下可不受限制地应用于大

29、多数患者强烈推荐，低（或很低）级别证据受益明显大于风险观察性研究或案例分析强烈推荐，证据级别有待提高一般推荐，高级别证据受益与风险相当无重大缺陷的随机对照研究；或有确切证据的观察性研究一般推荐，根据患者或医疗条件等不同斟酌应用一般推荐，中等级别证据受益与风险相当有重大缺陷（结果矛盾、方法学缺陷、不直观或不严密）的随机对照研究；或有确切证据的观察性研究一般推荐，根据患者或医疗条件等不同斟酌应用一般推荐，低（或很低）级别证据受益与风险比不确定或相当观察性研究或案例分析低强度推荐，可选其他类似方法注：推荐等级评估、制订与评价体系；改编自等的指南；经授权使用3、美国FDA孕妇用药分类A级在设对照组的药

30、物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且没有在其后6个月具有危害的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微。常见药物：维生素C，维生素D，维生素E，氯化钾，左甲状腺素钠等。需要特别提醒的是，这一类药物也并非进入了“保险柜”，不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的！B级在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实。常见药物：阿莫西林，氨苄西林，头孢类抗生素，红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔洛韦，胰岛素，法莫替丁。布洛芬，但是妊娠晚期、临近分娩用药副作用较大，要非常谨慎。对氨基乙酰酚，是许多抗感冒药中都有的解热退热成分。C级动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有确定了对孕妇的益