全国医院信息化建设标准与规范(试行)资料下载.pdf

1、（2）咨询服务 为患者和医生架起沟通桥梁，方便患者咨询。具备健康自述、医疗咨询、家庭健康管理、远程医嘱、健康教育信息推送等 5 项功能。通过即时通讯方式实现医患沟通。支持文字、语音、2 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 视频等 3 种即时通讯方式。二级医院二级医院 具备 2 项功能、支持 1 种通讯方式。三级乙等医院三级乙等医院 具备 2 项功能、支持 1 种通讯方式。三级甲等医院三级甲等医院 具备 3 项功能、支持 2 种通讯方式。（3）信息查询 提供患者查看自己或家属的检查报告单、医嘱信息、诊疗记录、费用记录、医疗服务价格、医疗费用明细清单

2、等信息。支持号源信息、检验检查报告、医疗费用、疾病诊断及处方、医保政策、医疗服务价格、医疗费用明细清单、药物信息等 8 项信息的综合查询。支持挂号、缴费等 2 种信息自动提醒方式。二级医院二级医院 支持 4 种信息查询、支持 1 种提醒方式。三级三级乙等乙等医院医院 支持 5 种信息查询、支持 1 种提醒方式。三级甲等医院三级甲等医院 支持 6 种信息查询、支持 2 种提醒方式。3 （二）预约（二）预约服务服务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（二）（二）预约服务预约服务（4）预约内容 为患者提供实名制挂号、检查、检验、体检、处置

3、、日间手术、住院等预约服务。具备包括预约登记、预约取消、预约资源同步、预约资源管理、分时段预约、患者信用管理等 6 项功能。提供实名制挂号、检查、检验、体检、日间手术、处置、住院等 7 项预约服务。二级医院二级医院 具备 3 项功能、提供 3 项服务。三级三级乙等乙等医院医院 具备 4 项功能、提供 4 项服务。三级三级甲等甲等医院医院 具备 5 项功能、提供 5 项服务。（5）预约签到 支持人工、自助机、移动终端、医院范围内自动签到等 4 种签到方式。二级医院二级医院 支持 1 种签到方式。三级三级乙等乙等医院医院 支持 2 种签到方式。三级三级甲等甲等医院医院 支持 3 种签到方式。4 （

4、三）就诊（三）就诊服务服务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（三）（三）就诊服务就诊服务（6）挂号方式 实现医院号源统一管理，对医院内网预约平台和互联网预约平台的号源进行实时同步，支持网络、电话、窗口、诊间、社区等 5 种挂号方式。二级医院二级医院 支持 3 种挂号方式。三级三级乙等乙等医院医院 支持 4 种挂号方式。三级三级甲等甲等医院医院 支持 5 种挂号方式。（7）排队叫号 提供门诊分诊、检验、检查、取药、门诊治疗、体检等排队叫号服务。提供门诊分诊、检验、检查、取药、门诊治疗、体检等 6 项排队叫号服务。支持居民健康卡、身份

5、证、手工录入等 3 种签到方式。提供等候时间、顺序号、等候人数等 3 项信息提醒。二级医院二级医院 提供 3 项服务、支持 1 种签到方式、提供 1项信息提醒内容。三级三级乙等乙等医院医院 提供 4 项服务、支持 2 种签到方式、提供5 1 项信息提醒内容。三级三级甲等甲等医院医院 提供 6 项服务、支持 3 种签到方式、提供2 项信息提醒内容。（8）自助服务 为患者提供全流程的就诊自助信息服务。具备自助设备支持居民健康卡发放、自助设备自助打印、信息查询、自助挂号、自助缴费、自助导航、室内定位、自助单据打印、自助点餐、货币真假识别等 10 项功能。提供医院简介、就医指南、建立患者基本信息及标识

6、（居民健康卡等）、充值支付、挂号、门诊电子病历打印、检验检查报告查询打印、胶片打印、出院记录打印、住院证明打印、费用明细打印、医疗费用查询、就诊信息查询等 13 项服务。二级医院二级医院 具备 5 项功能、提供 8 项服务。三级三级乙等乙等医院医院 具备 6 项功能、提供 9 项服务。三级三级甲等甲等医院医院 具备 7 项功能、提供 10 项服务。（9）便民结算 为患者提供诊间结算、床旁结算、移动支付等费用结算方式，鼓励使用居民健康卡。6 具备身份识别、费用结算、移动支付、扫码支付、医保结算等 5 项功能。支持居民健康卡、身份证等2种身份证件识别方式。支持城乡居民医保、城镇职工医保、商业保险等

7、 3种医疗保险。二级医院二级医院 具备 2 项功能、支持 1 种身份识别方式、支持城乡居民医保和城镇职工医保结算。三级三级乙等乙等医院医院 具备 3 项功能、支持 2 种身份识别方式、支持 3 种医疗保险结算。三级三级甲等甲等医院医院 具备 4 项功能、支持 2 种身份识别方式、支持 3 种医疗保险结算。（10）支付方式 为患者提供多种费用结算方式。提供现金、支票、银行卡、居民健康卡、社会保障卡等 5 种途径。支持人工柜台、自助机、移动支付、网上支付等 4种方式。二二级医院级医院 提供 2 种支付途径、支持 2 种支付方式。三级三级乙等乙等医院医院 提供 3 种支付途径、支持 2 种支付方式。

8、7 三级三级甲等甲等医院医院 提供 4 种支付途径、支持 3 种支付方式。（11）智能导诊 通过自助机、移动终端以人体图、症状列表等形式提供就诊科室、医生建议。具备智能导诊知识库、智能科室推荐、智能分时排序、专家推荐等 4 项功能。提供人体图、症状列表等 2 种疾病自测途径。二级医院二级医院 推荐要求。三级三级乙等乙等医院医院 具备 1 项功能。三级三级甲等甲等医院医院 具备 2 项功能、提供 1 种途径。（12）院内导航 通过专用固定终端或移动终端为患者提供医院范围内的智能导航。具备地点标注、线路图标注、目的地导航、信息提醒、预期步行时间、支持室内 3D 和室外地图、最优路径算法和提示、室内

9、室外定位功能切换、室内 3D 图像处理等 9 项功能。提供医院范围内包括车位定位、地图导航、科室分布导航等 3 项智能导航服务。8 （四）信用（四）信用服务服务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（四）（四）信用服务信用服务（14）实名认证 对患者身份进行实名认证。具备线下认证、线上认证等 2 项功能。支持居民健康卡、身份证、社会保障卡、银行卡等4 种类型证件。二级医院二级医院 具备 1 项功能、支持 1 种证件。三级三级乙等乙等医院医院 具备 1 项功能、支持 2 种证件。三级三级乙等乙等医院医院 具备 4 项功能、提供 1 项服

10、务。三级三级甲等甲等医院医院 具备 6 项功能、提供 2 项服务。（13）患者定位 提供婴儿、丧失自控能力等特殊患者的定位服务。具备包括定位对象坐标信息获取、支持室内 3D 和室外地图、室内室外定位功能自动切换、患者定位信息自动提醒、偏离报警、电子标签防破拆实时报警等 6 项功能。三级三级乙等乙等医院医院 具备 3 项功能。三级三级甲等甲等医院医院 具备 4 项功能。9 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 三级三级甲等甲等医院医院 具备 2 项功能、支持 2 种证件。（15）信用管理 具备对预约挂号后未就诊、诊疗后未付费等 2 类患者实行信息管理

11、。三级三级乙等乙等医院医院 具备 1 类管理功能。三级三级甲等甲等医院医院 具备 2 类管理功能。（五）陪护（五）陪护服务服务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（五）（五）陪护服务陪护服务（16）陪护范围 提供患者陪护预约服务，包括诊疗预约、检查、检验、处置等 4 项陪护服务。三级三级乙等乙等医院医院 提供 2 项服务。三级三级甲等甲等医院医院 提供 3 项服务。（17）陪护管理 具备实名制管理、人员数量、服务能力、服务状态、资质管理等 5 项管理功能。10 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体

12、内容和要求 二级医院二级医院 推荐要求。三级三级乙等乙等医院医院 具备 3 项管理功能。三级三级甲等甲等医院医院 具备 4 项管理功能。（六）满意度评价（六）满意度评价 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（六）（六）满意度满意度 评价评价（18）评价内容 具备患者对预约、接诊、收费、药房、检查、陪护等 6 项就医过程进行评价功能。二级医院二级医院 具备 4 项功能。三级三级乙等乙等医院医院 具备 5 项功能。三级三级甲等甲等医院医院 具备 6 项功能。（19）评价渠道 提供移动终端、网站、自助机、病区床旁终端系统等 4 种评价途径。

13、二级医院二级医院 提供 1 种途径。三级三级乙等乙等医院医院 提供 2 种途径。三级三级甲等甲等医院医院 提供 3 种途径。11 （七）信息推送与公开（七）信息推送与公开 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 一 便民服务（七）（七）信息推送信息推送 与公开与公开（20）信息推送 将就诊相关信息通过多种方式通知患者或家属。提供门诊就诊预约、检查预约、住院排床、变更通知、检查报告结果、手术通知、手术进程、欠费情况、检验检查危急值预警等 9 项内容。支持短信、APP、显示屏等 3 种信息推送方式。二级医院二级医院 提供 5 项内容、支持 1 种推送方式

14、。三级三级乙等乙等医院医院 提供 6 项内容、支持 1 种推送方式。三级三级甲等甲等医院医院 提供 7 项内容、支持 2 种推送方式。（21）信息公开 根据医院职能向社会公众公开就医需求相关信息。提供自助设备、大屏幕显示屏、移动终端应用等 3种途径。支持公开医疗机构、注册医师、注册护士、医疗服务价格、医院便民服务、专家团队等 6 类信息。二级医院二级医院 提供 2 种途径、支持 3 类信息。三级三级乙等乙等医院医院 提供 2 种途径、支持 4 类信息。三级三级甲等甲等医院医院 提供 3 种途径、支持 5 类信息。12 二、医疗服务 （八八）医疗业务（门急诊）医疗业务（门急诊）一级指标一级指标

15、二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 二 医疗服务（八）（八）医疗业务医疗业务 （门急诊）（门急诊）（22）门急诊 电子病历 按照病历书写基本规范要求，支持病历书写及时、完整、规范。主要内容包括初诊电子病历、复诊电子病历、急诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。具备病历书写、疾病诊断（ICD-10）录入、处方和处置录入、信息引用（包含患者基本信息、检查检验信息、处方处置信息、知识库等）、智能提醒、模板管理、病历质控、患者诊后去向管理等 8 项功能。支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等 4 个知识库。门急诊电子病历

16、文档具备主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱等 8项内容。支持手工录入、语音录入、数据导入等 3 种录入方式。支持文本、语音、图形图像等 3 种数据格式。13 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 二级医院二级医院 具备 4 项功能、具备 6 项内容、支持 1 种录入方式、支持 2 种数据格式。三级乙等医院三级乙等医院 具备 6 项功能、支持 2 个医学知识库、具备 8 项内容、支持 2 种录入方式、支持 3 种数据格式。三级甲等医院三级甲等医院 具备 7 项功能、支持 3 个医学知识库、具备 8 项内容、支持 2

17、种录入方式、支持 3 种数据格式。（23）门急诊 处方和 处置管理 实现门急诊处方、检查、检验、治疗、手术等处方和处置的全流程管理。具备处方和处置录入、审核、分析等 3 项功能。支持门诊、急诊、检查、检验、治疗、手术等 6 种处方和处置类型的全流程管理。提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典、合理用药、医保控费等 5 种知识库。二级医院二级医院 具备 1 项功能、支持 3 种类型、提供 2 种知识库。三级乙等医院三级乙等医院 具备 2 项功能、支持 4 种类型、提供 3 种知识库。14 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 三级甲等医院三级甲等医

18、院 具备 3 项功能、支持 6 种类型、提供 5 种知识库。（24）门诊 合理用药 利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒、在线查询，及时发现不合理用药问题。具备医嘱自动复核、用药实时提醒、用药信息在线查询、用药提示、合理用药统计分析、合理用药知识库等6 项功能。提供药物相互作用、配伍禁忌、适应症等 3 种内容复核提醒。二级医院二级医院 具备 2 项功能、提供 1 种内容复核提醒。三级乙等医院三级乙等医院 具备 4 项功能、支持 2 种内容复核提醒。三级甲等医院三级甲等医院 具备 5 项功能、支持 3 种内容复核提醒。15 （九九）医疗业务（住院）医疗业务（住院）一级指标一级指标 二级

19、指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 二 医疗服务（九）（九）医疗业务医疗业务 （住院）（住院）（25）住院病历 书写 按照病历书写基本规范要求，确保病历书写及时、完整、规范。内容包括住院病案首页及附页、入院记录、病程记录、知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、电子传染病报告、电子死亡医学证明等。具备病历书写编辑、医学矢量图、病案首页及附页生成、医嘱录入、申请单智能生成及录入、信息引用（基本信息、检查检验信息、医嘱信息、术语词库、知识库等）、病历信息共享、智能提醒、电子签名、模板管理、三级阅改、修改痕迹保留、全流程病历质控管理、病历归档封存等 14 项功能。书写内容包

20、括住院病案首页、入院记录（含患者一般情况、主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等）、病程记录、知情同意书（含手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等）、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等 9 项。16 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 提供疾病诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等 4 个知识库。二级医院二级医院 具备 8 项功能、包含 5 项内容、提供 2 个知识库。三级乙等医院三级乙等医院 具备 10 项功能、包含 7 项内容、提

21、供 3个知识库。三级甲等医院三级甲等医院 具备 12 项功能、包含 9 项内容、提供 4个知识库。（26）住院医嘱管理 实现住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等业务的全流程管理。具备医嘱录入、核对、作废、执行、医嘱审核、电子签名、医嘱模板管理等 7 项功能。支持住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等6 种住院医嘱类型。提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典等 3个知识库。二级医院二级医院 具备 5 项功能、支持 4 种类型、提供 1 个知识17 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 库。三级乙等医院三级乙等医院 具备 6 项功能、支持 5

22、种类型、提供 2 个知识库。三级甲等医院三级甲等医院 具备 7 项功能、支持 6 种类型、提供 3 个知识库。（27）临床路径 管理 按照医疗机构临床路径管理指导原则，实现疾病的规范化医疗服务。具备入出路径管理、变异管理、可视化路径配置、路径医嘱模板联动管理、临床路径规则管理、临床信息共享、查询统计、临床路径知识库等 8 项功能。支持病案信息、体检信息、诊断信息、检验检查结果、实时病程记录、手术记录、治疗同意书、诊疗项目、手术方案等 9 种临床信息共享。二级医院二级医院 具备 4 项功能、支持 6 种信息共享。三级乙等医院三级乙等医院 具备 6 项功能、支持 7 种信息共享。三级甲等医院三级甲

23、等医院 具备 7 项功能、支持 8 种信息共享。18 （十十）护理业务）护理业务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 二 医疗服务（十）（十）护理业务护理业务（28）护理记录 包括护理记录、住院患者评估和出院随访等管理。具备护理记录智能录入、智能生成、入院评估、出院评估、住院期间评估、随访计划、随访量表制定、随访跟踪、随访记录、随访数据与临床数据整合、随访工作量分析、信息引用、输入项验证、电子签名、智能提醒、模板管理、护理病历质控整改、归档封存等 18 项功能。支持体温单、危重症护理记录单等 2 种类型表单。提供基本信息、检查检验信息、医嘱信息、

24、临床护理知识库等 4 项信息共享服务。二级医院二级医院 具备 9 项功能、支持 1 种表单、提供 2 项信息共享服务。三级乙等医院三级乙等医院 具备 12 项功能、支持 2 种表单、提供 3项信息共享服务。三级甲等医院三级甲等医院 具备 14 项功能、支持 2 种表单、提供 4项信息共享服务。（29）实现检验、检查、治疗等非药品医嘱进行审核、执行、19 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 非药品 医嘱执行 打印等进行全过程闭环管理。具备患者身份确认、临床信息共享、医嘱核对、标本管理、执行确认、执行结果反馈、非药品医嘱审核知识库等 7 项功能。支持

25、条形码、二维码、RFID 等 3 种识别方式。二级医院二级医院 具备 3 项功能、支持 1 种识别方式。三级乙等医院三级乙等医院 具备 4 项功能、支持 1 种识别方式。三级甲等医院三级甲等医院 具备 5 项功能、支持 1 种识别方式。（30）药品医嘱 执行 为保证用药安全，通过患者身份及药品的核对，实现针剂、口服药、外用药等全过程管理。具备配药管理、标签管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、患者及医嘱信息自动获取和比对、医嘱配伍禁忌审查、用药前后患者病情自动获取等 8 项功能。三级乙等医院三级乙等医院 具备 5 项功能。三级甲等医院三级甲等医院 具备 6 项功能。（31）实现患者身份及

26、输液药品的核对、输液过程全流程管20 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 输液管理 理。具备登记管理、配药管理、标签管理、输液位置管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、临床信息共享、智能提醒、医嘱校对知识库等 10 项功能。二级医院二级医院 具备 7 项功能、支持 1 种识别方式。三级乙等医院三级乙等医院 具备 8 项功能、支持 1 种识别方式。三级甲等医院三级甲等医院 具备 9 项功能、支持 1 种识别方式。（32）护理信息 提醒 规范护理相关信息提醒的内容、流程等。具备书写错误、内容完整性、书写及时性、内容重复、未执行医嘱、护理审核医嘱

27、、检验结果、检查结果、检验危急值、检查危急值、费用、输液完成等 12 项提醒功能。二级医院二级医院 具备 6 项提醒功能。三级乙等医院三级乙等医院 具备 9 项提醒功能。三级甲等医院三级甲等医院 具备 10 项提醒功能。21 （十一十一）医技业务医技业务 一级指标一级指标 二级指标二级指标 三级指标三级指标 具体内容和要求具体内容和要求 二 医疗服务（十一）（十一）医技业务医技业务（33）手术信息 管理 利用信息化技术、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围手术期全过程管理。具备手术申请排班、手术信息核查、术前访视记录、手术信息共享、器材核对、手术室信息集成和展示、手术进程监控、检验设备数据采集、术中术后护理记录、患者安全管理、手术安全检查核对、手术名称和编码库、排班管理、药品管理（毒麻药品管理）、物资管理、物流管理、更衣室管理等 17 项功能。支持术前准备、麻醉开始、手术中、麻醉复苏、手术结束等 5 个环节监控。二级医院二级医院 具备 9 项功能、支持 3 个环节监控。三级乙等医院三级乙等医院 具备 12 项功能、支