全国医院信息化建设标准与规范(试行)资料下载.pdf

全国医院信息化建设标准与规范(试行)资料下载.pdf

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（2）咨询服务为患者和医生架起沟通桥梁，方便患者咨询。

具备健康自述、医疗咨询、家庭健康管理、远程医嘱、健康教育信息推送等5项功能。

通过即时通讯方式实现医患沟通。

支持文字、语音、2一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求视频等3种即时通讯方式。

二级医院二级医院具备2项功能、支持1种通讯方式。

三级乙等医院三级乙等医院具备2项功能、支持1种通讯方式。

三级甲等医院三级甲等医院具备3项功能、支持2种通讯方式。

（3）信息查询提供患者查看自己或家属的检查报告单、医嘱信息、诊疗记录、费用记录、医疗服务价格、医疗费用明细清单等信息。

支持号源信息、检验检查报告、医疗费用、疾病诊断及处方、医保政策、医疗服务价格、医疗费用明细清单、药物信息等8项信息的综合查询。

支持挂号、缴费等2种信息自动提醒方式。

二级医院二级医院支持4种信息查询、支持1种提醒方式。

三级三级乙等乙等医院医院支持5种信息查询、支持1种提醒方式。

三级甲等医院三级甲等医院支持6种信息查询、支持2种提醒方式。

3

（二）预约

（二）预约服务服务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务

（二）

（二）预约服务预约服务（4）预约内容为患者提供实名制挂号、检查、检验、体检、处置、日间手术、住院等预约服务。

具备包括预约登记、预约取消、预约资源同步、预约资源管理、分时段预约、患者信用管理等6项功能。

提供实名制挂号、检查、检验、体检、日间手术、处置、住院等7项预约服务。

二级医院二级医院具备3项功能、提供3项服务。

三级三级乙等乙等医院医院具备4项功能、提供4项服务。

三级三级甲等甲等医院医院具备5项功能、提供5项服务。

（5）预约签到支持人工、自助机、移动终端、医院范围内自动签到等4种签到方式。

二级医院二级医院支持1种签到方式。

三级三级乙等乙等医院医院支持2种签到方式。

三级三级甲等甲等医院医院支持3种签到方式。

4（三）就诊（三）就诊服务服务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务（三）（三）就诊服务就诊服务（6）挂号方式实现医院号源统一管理，对医院内网预约平台和互联网预约平台的号源进行实时同步，支持网络、电话、窗口、诊间、社区等5种挂号方式。

二级医院二级医院支持3种挂号方式。

三级三级乙等乙等医院医院支持4种挂号方式。

三级三级甲等甲等医院医院支持5种挂号方式。

（7）排队叫号提供门诊分诊、检验、检查、取药、门诊治疗、体检等排队叫号服务。

提供门诊分诊、检验、检查、取药、门诊治疗、体检等6项排队叫号服务。

支持居民健康卡、身份证、手工录入等3种签到方式。

提供等候时间、顺序号、等候人数等3项信息提醒。

二级医院二级医院提供3项服务、支持1种签到方式、提供1项信息提醒内容。

三级三级乙等乙等医院医院提供4项服务、支持2种签到方式、提供51项信息提醒内容。

三级三级甲等甲等医院医院提供6项服务、支持3种签到方式、提供2项信息提醒内容。

（8）自助服务为患者提供全流程的就诊自助信息服务。

具备自助设备支持居民健康卡发放、自助设备自助打印、信息查询、自助挂号、自助缴费、自助导航、室内定位、自助单据打印、自助点餐、货币真假识别等10项功能。

提供医院简介、就医指南、建立患者基本信息及标识（居民健康卡等）、充值支付、挂号、门诊电子病历打印、检验检查报告查询打印、胶片打印、出院记录打印、住院证明打印、费用明细打印、医疗费用查询、就诊信息查询等13项服务。

二级医院二级医院具备5项功能、提供8项服务。

三级三级乙等乙等医院医院具备6项功能、提供9项服务。

三级三级甲等甲等医院医院具备7项功能、提供10项服务。

（9）便民结算为患者提供诊间结算、床旁结算、移动支付等费用结算方式，鼓励使用居民健康卡。

6具备身份识别、费用结算、移动支付、扫码支付、医保结算等5项功能。

支持居民健康卡、身份证等2种身份证件识别方式。

支持城乡居民医保、城镇职工医保、商业保险等3种医疗保险。

二级医院二级医院具备2项功能、支持1种身份识别方式、支持城乡居民医保和城镇职工医保结算。

三级三级乙等乙等医院医院具备3项功能、支持2种身份识别方式、支持3种医疗保险结算。

三级三级甲等甲等医院医院具备4项功能、支持2种身份识别方式、支持3种医疗保险结算。

（10）支付方式为患者提供多种费用结算方式。

提供现金、支票、银行卡、居民健康卡、社会保障卡等5种途径。

支持人工柜台、自助机、移动支付、网上支付等4种方式。

二二级医院级医院提供2种支付途径、支持2种支付方式。

三级三级乙等乙等医院医院提供3种支付途径、支持2种支付方式。

7三级三级甲等甲等医院医院提供4种支付途径、支持3种支付方式。

（11）智能导诊通过自助机、移动终端以人体图、症状列表等形式提供就诊科室、医生建议。

具备智能导诊知识库、智能科室推荐、智能分时排序、专家推荐等4项功能。

提供人体图、症状列表等2种疾病自测途径。

二级医院二级医院推荐要求。

三级三级乙等乙等医院医院具备1项功能。

三级三级甲等甲等医院医院具备2项功能、提供1种途径。

（12）院内导航通过专用固定终端或移动终端为患者提供医院范围内的智能导航。

具备地点标注、线路图标注、目的地导航、信息提醒、预期步行时间、支持室内3D和室外地图、最优路径算法和提示、室内室外定位功能切换、室内3D图像处理等9项功能。

提供医院范围内包括车位定位、地图导航、科室分布导航等3项智能导航服务。

8（四）信用（四）信用服务服务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务（四）（四）信用服务信用服务（14）实名认证对患者身份进行实名认证。

具备线下认证、线上认证等2项功能。

支持居民健康卡、身份证、社会保障卡、银行卡等4种类型证件。

二级医院二级医院具备1项功能、支持1种证件。

三级三级乙等乙等医院医院具备1项功能、支持2种证件。

三级三级乙等乙等医院医院具备4项功能、提供1项服务。

三级三级甲等甲等医院医院具备6项功能、提供2项服务。

（13）患者定位提供婴儿、丧失自控能力等特殊患者的定位服务。

具备包括定位对象坐标信息获取、支持室内3D和室外地图、室内室外定位功能自动切换、患者定位信息自动提醒、偏离报警、电子标签防破拆实时报警等6项功能。

三级三级乙等乙等医院医院具备3项功能。

三级三级甲等甲等医院医院具备4项功能。

9一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求三级三级甲等甲等医院医院具备2项功能、支持2种证件。

（15）信用管理具备对预约挂号后未就诊、诊疗后未付费等2类患者实行信息管理。

三级三级乙等乙等医院医院具备1类管理功能。

三级三级甲等甲等医院医院具备2类管理功能。

（五）陪护（五）陪护服务服务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务（五）（五）陪护服务陪护服务（16）陪护范围提供患者陪护预约服务，包括诊疗预约、检查、检验、处置等4项陪护服务。

三级三级乙等乙等医院医院提供2项服务。

三级三级甲等甲等医院医院提供3项服务。

（17）陪护管理具备实名制管理、人员数量、服务能力、服务状态、资质管理等5项管理功能。

10一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二级医院二级医院推荐要求。

三级三级乙等乙等医院医院具备3项管理功能。

三级三级甲等甲等医院医院具备4项管理功能。

（六）满意度评价（六）满意度评价一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务（六）（六）满意度满意度评价评价（18）评价内容具备患者对预约、接诊、收费、药房、检查、陪护等6项就医过程进行评价功能。

二级医院二级医院具备4项功能。

三级三级乙等乙等医院医院具备5项功能。

三级三级甲等甲等医院医院具备6项功能。

（19）评价渠道提供移动终端、网站、自助机、病区床旁终端系统等4种评价途径。

二级医院二级医院提供1种途径。

三级三级乙等乙等医院医院提供2种途径。

三级三级甲等甲等医院医院提供3种途径。

11（七）信息推送与公开（七）信息推送与公开一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求一便民服务（七）（七）信息推送信息推送与公开与公开（20）信息推送将就诊相关信息通过多种方式通知患者或家属。

提供门诊就诊预约、检查预约、住院排床、变更通知、检查报告结果、手术通知、手术进程、欠费情况、检验检查危急值预警等9项内容。

支持短信、APP、显示屏等3种信息推送方式。

二级医院二级医院提供5项内容、支持1种推送方式。

三级三级乙等乙等医院医院提供6项内容、支持1种推送方式。

三级三级甲等甲等医院医院提供7项内容、支持2种推送方式。

（21）信息公开根据医院职能向社会公众公开就医需求相关信息。

提供自助设备、大屏幕显示屏、移动终端应用等3种途径。

支持公开医疗机构、注册医师、注册护士、医疗服务价格、医院便民服务、专家团队等6类信息。

二级医院二级医院提供2种途径、支持3类信息。

三级三级乙等乙等医院医院提供2种途径、支持4类信息。

三级三级甲等甲等医院医院提供3种途径、支持5类信息。

12二、医疗服务（八八）医疗业务（门急诊）医疗业务（门急诊）一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二医疗服务（八）（八）医疗业务医疗业务（门急诊）（门急诊）（22）门急诊电子病历按照病历书写基本规范要求，支持病历书写及时、完整、规范。

主要内容包括初诊电子病历、复诊电子病历、急诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。

具备病历书写、疾病诊断（ICD-10）录入、处方和处置录入、信息引用（包含患者基本信息、检查检验信息、处方处置信息、知识库等）、智能提醒、模板管理、病历质控、患者诊后去向管理等8项功能。

支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。

门急诊电子病历文档具备主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱等8项内容。

支持手工录入、语音录入、数据导入等3种录入方式。

支持文本、语音、图形图像等3种数据格式。

13一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二级医院二级医院具备4项功能、具备6项内容、支持1种录入方式、支持2种数据格式。

三级乙等医院三级乙等医院具备6项功能、支持2个医学知识库、具备8项内容、支持2种录入方式、支持3种数据格式。

三级甲等医院三级甲等医院具备7项功能、支持3个医学知识库、具备8项内容、支持2种录入方式、支持3种数据格式。

（23）门急诊处方和处置管理实现门急诊处方、检查、检验、治疗、手术等处方和处置的全流程管理。

具备处方和处置录入、审核、分析等3项功能。

支持门诊、急诊、检查、检验、治疗、手术等6种处方和处置类型的全流程管理。

提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典、合理用药、医保控费等5种知识库。

二级医院二级医院具备1项功能、支持3种类型、提供2种知识库。

三级乙等医院三级乙等医院具备2项功能、支持4种类型、提供3种知识库。

14一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求三级甲等医院三级甲等医院具备3项功能、支持6种类型、提供5种知识库。

（24）门诊合理用药利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒、在线查询，及时发现不合理用药问题。

具备医嘱自动复核、用药实时提醒、用药信息在线查询、用药提示、合理用药统计分析、合理用药知识库等6项功能。

提供药物相互作用、配伍禁忌、适应症等3种内容复核提醒。

二级医院二级医院具备2项功能、提供1种内容复核提醒。

三级乙等医院三级乙等医院具备4项功能、支持2种内容复核提醒。

三级甲等医院三级甲等医院具备5项功能、支持3种内容复核提醒。

15（九九）医疗业务（住院）医疗业务（住院）一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二医疗服务（九）（九）医疗业务医疗业务（住院）（住院）（25）住院病历书写按照病历书写基本规范要求，确保病历书写及时、完整、规范。

内容包括住院病案首页及附页、入院记录、病程记录、知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、电子传染病报告、电子死亡医学证明等。

具备病历书写编辑、医学矢量图、病案首页及附页生成、医嘱录入、申请单智能生成及录入、信息引用（基本信息、检查检验信息、医嘱信息、术语词库、知识库等）、病历信息共享、智能提醒、电子签名、模板管理、三级阅改、修改痕迹保留、全流程病历质控管理、病历归档封存等14项功能。

书写内容包括住院病案首页、入院记录（含患者一般情况、主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断等）、病程记录、知情同意书（含手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等）、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等9项。

16一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求提供疾病诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。

二级医院二级医院具备8项功能、包含5项内容、提供2个知识库。

三级乙等医院三级乙等医院具备10项功能、包含7项内容、提供3个知识库。

三级甲等医院三级甲等医院具备12项功能、包含9项内容、提供4个知识库。

（26）住院医嘱管理实现住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等业务的全流程管理。

具备医嘱录入、核对、作废、执行、医嘱审核、电子签名、医嘱模板管理等7项功能。

支持住院用药、检查、检验、手术、治疗、输血等6种住院医嘱类型。

提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典等3个知识库。

二级医院二级医院具备5项功能、支持4种类型、提供1个知识17一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求库。

三级乙等医院三级乙等医院具备6项功能、支持5种类型、提供2个知识库。

三级甲等医院三级甲等医院具备7项功能、支持6种类型、提供3个知识库。

（27）临床路径管理按照医疗机构临床路径管理指导原则，实现疾病的规范化医疗服务。

具备入出路径管理、变异管理、可视化路径配置、路径医嘱模板联动管理、临床路径规则管理、临床信息共享、查询统计、临床路径知识库等8项功能。

支持病案信息、体检信息、诊断信息、检验检查结果、实时病程记录、手术记录、治疗同意书、诊疗项目、手术方案等9种临床信息共享。

二级医院二级医院具备4项功能、支持6种信息共享。

三级乙等医院三级乙等医院具备6项功能、支持7种信息共享。

三级甲等医院三级甲等医院具备7项功能、支持8种信息共享。

18（十十）护理业务）护理业务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二医疗服务（十）（十）护理业务护理业务（28）护理记录包括护理记录、住院患者评估和出院随访等管理。

具备护理记录智能录入、智能生成、入院评估、出院评估、住院期间评估、随访计划、随访量表制定、随访跟踪、随访记录、随访数据与临床数据整合、随访工作量分析、信息引用、输入项验证、电子签名、智能提醒、模板管理、护理病历质控整改、归档封存等18项功能。

支持体温单、危重症护理记录单等2种类型表单。

提供基本信息、检查检验信息、医嘱信息、临床护理知识库等4项信息共享服务。

二级医院二级医院具备9项功能、支持1种表单、提供2项信息共享服务。

三级乙等医院三级乙等医院具备12项功能、支持2种表单、提供3项信息共享服务。

三级甲等医院三级甲等医院具备14项功能、支持2种表单、提供4项信息共享服务。

（29）实现检验、检查、治疗等非药品医嘱进行审核、执行、19一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求非药品医嘱执行打印等进行全过程闭环管理。

具备患者身份确认、临床信息共享、医嘱核对、标本管理、执行确认、执行结果反馈、非药品医嘱审核知识库等7项功能。

支持条形码、二维码、RFID等3种识别方式。

二级医院二级医院具备3项功能、支持1种识别方式。

三级乙等医院三级乙等医院具备4项功能、支持1种识别方式。

三级甲等医院三级甲等医院具备5项功能、支持1种识别方式。

（30）药品医嘱执行为保证用药安全，通过患者身份及药品的核对，实现针剂、口服药、外用药等全过程管理。

具备配药管理、标签管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、患者及医嘱信息自动获取和比对、医嘱配伍禁忌审查、用药前后患者病情自动获取等8项功能。

三级乙等医院三级乙等医院具备5项功能。

三级甲等医院三级甲等医院具备6项功能。

（31）实现患者身份及输液药品的核对、输液过程全流程管20一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求输液管理理。

具备登记管理、配药管理、标签管理、输液位置管理、患者身份查对、药品查对、患者呼叫管理、临床信息共享、智能提醒、医嘱校对知识库等10项功能。

二级医院二级医院具备7项功能、支持1种识别方式。

三级乙等医院三级乙等医院具备8项功能、支持1种识别方式。

三级甲等医院三级甲等医院具备9项功能、支持1种识别方式。

（32）护理信息提醒规范护理相关信息提醒的内容、流程等。

具备书写错误、内容完整性、书写及时性、内容重复、未执行医嘱、护理审核医嘱、检验结果、检查结果、检验危急值、检查危急值、费用、输液完成等12项提醒功能。

二级医院二级医院具备6项提醒功能。

三级乙等医院三级乙等医院具备9项提醒功能。

三级甲等医院三级甲等医院具备10项提醒功能。

21（十一十一）医技业务医技业务一级指标一级指标二级指标二级指标三级指标三级指标具体内容和要求具体内容和要求二医疗服务（十一）（十一）医技业务医技业务（33）手术信息管理利用信息化技术、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围手术期全过程管理。

具备手术申请排班、手术信息核查、术前访视记录、手术信息共享、器材核对、手术室信息集成和展示、手术进程监控、检验设备数据采集、术中术后护理记录、患者安全管理、手术安全检查核对、手术名称和编码库、排班管理、药品管理（毒麻药品管理）、物资管理、物流管理、更衣室管理等17项功能。

支持术前准备、麻醉开始、手术中、麻醉复苏、手术结束等5个环节监控。

二级医院二级医院具备9项功能、支持3个环节监控。

三级乙等医院三级乙等医院具备12项功能、支