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1、12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死亡或因故出院的病人， 亦应作为 “实际占用总床日数” 一天进行统计， 同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及

2、健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表 14-6 床位周转次数计算公式：平均开放病床数26.附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手

3、术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） / 住院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作（ 5）其他 （ ）隶属关系 （ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属 （ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡镇属（ 8）村属（ 9）其他 （ ）设置单位（人）主管单位名称服务对象 （ 1）社会 （ 2）内部 （ 3）境外人员 （ 4）社会 +境外人

4、员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 姓名性别男女法主定出生年月专业要代负表职务职称责人最高学历占地建筑建筑面积中面积平方米业务用房面积资金总计万元固定资金流动资金服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙椅数 经营性质 （ 1）非营利性 （ 2）营利性 （ ）备注：医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码诊疗科目备注01 预防保健科06妇女保健科06.01青春期保健专业02 全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03 内科06.04妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业06.05妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心

5、血管内科专业07儿科03.05 血液内科专业07.01新生儿专业03.06 肾病学专业07.02小儿传染病专业03.07 内分泌专业07.03小儿消化专业03.08 免疫学专业07.04小儿呼吸专业03.09 变态反应专业07.05小儿心脏病专业03.10 老年病专业07.06小儿肾病专业03.12重症监护 （内科 ）07.07小儿血液病专业07.08 小儿神经病专业04 外科07.09 小儿内分泌专业04.01普通外科专业07.10小儿遗传病专业04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业08小儿外科04.06心脏大血管外科专业08

6、.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护 （ 外科 ）08.04小儿胸外科专业08.05 小儿神经外科专业5 妇科05.01妇科专业05.02产科专业09儿童保健科05.03计划生育专业09.01儿童生长发育专业05.04优生学专业09.02儿童营养专业05.05生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业16传染病科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业10 眼科16.03肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科16.05动物

7、源性传染病专业11.01 耳科专业16.06蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业17 结核病科12 口腔科18 地方病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔额面外科专业19 肿瘤科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业20 急诊医学科12.05 口腔预防保健专业21 康复医学科13 皮肤科13.01 皮肤病专业22 运动医学科13.02 性传播疾病专业23 职业病科14 医疗美容科23.01职业中毒专业14.01 美容外科23.02尘肺专业14.02 美容牙科23.03放射病专业14.03 美容皮肤科23.04物理因素损伤专业14.04 美容中医科23.05职业健康监

8、护专业15精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业24临终关怀科15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业25特种医学与军事医学科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业26麻醉科15.07 司法精神专业医疗机构诊疗科目申报表30医学检验科50.0430.01临床体液、血液专业50.0530.02临床微生物学专业50.0630.03临床生化检验专业50.0730.04临床免疫、血清学专业50.0850.0950.1031病理科50.1150.1232医学影像科50.1332.01X 线诊断专业50.1432.02C T 诊断专业50.1532.03磁共振成像诊断专业5

9、0.1632.04核医学专业50.1732.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业5132.08神经肌肉电图专业51.0132.09介入放射学专业51.0232.10放射治疗专业51.0351.0451.0550中医科5250.01内科专业50.02外科专业6150.03妇产科专业9999.01请在前划“”诊疗科目 备注儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻喉科专业口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业肛肠科专业 老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学 彝医学 傣医学中西医结合科重症监护室 （ 综合 ）管理科室感

10、染（管理）科人 员 情况职工其中卫生其他技术行政后勤总数：技术人员数人 员 数西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士护理主任护师副主任护师主管护师护师士护理员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士口腔主任技师副主任技师主管技师技技术放射中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其他营养士卫技其他中医其他初级卫技人员一技之长中医学徒研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副 教 授讲助人员情

11、况附表 14-4-2主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士管中药师中药士理主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士员其他技术人员 其中：高级 中级 初级无职称人员工 程高级工程师工 程 师助理工程师技术员技 术高级会计师会 计 师助理会计师会计员财 会高级职称：中级职称：其 他工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量（ 1）伽玛刀 （ 12）腹腔镜（手术用）（ 2）核磁共振成像仪（ MRI ） （ 13）碎石机（ 3）全身 CT （

12、14）彩色多普勒成像仪大（ 4）头部 CT （ 15）自动生化分析仪（ 10 万元以上）型（ 5）钴 -60 治疗机 （ 16）血液透析机仪（ 6）加速器 （ 17）环氧乙烷消毒设备器（ 7） 500mA X 光机 （ 18） PET设（ 8） 800mA X 光机 （ 19）超高速 CT（UFCT ）备（ 9） 1000mA 以上 X 光机 （ 20）眼科准分子激光治疗仪（10） r 照相机（11）体外循环机普通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院 平均开放 实际占用总床人 次 人 次 人次 人数 床位数 日数服务出院者占用床位周转出院者

13、平床位使家庭病床用率（ %）出诊人次量总床日数次数均住院日（张）国家拨款业务专项集捐其它收入贷 款经常性拨款专款补助资款来源（万元）门诊药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他收入分类住院床位费人员开支消耗大型支 出药品设备维离退休人品仪器基本工资资金补贴购置修员经费折旧平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计计算机病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理应 用后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1医疗机构校验申请书（）申请校验登记2医疗机构执业

14、许可证副本提交的文件、证件3医疗机构校验期的执业工作总结4其它医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人） ：年 月 日上级主管部门签署意见审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日校验结论登记事项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划） ：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准及深圳市医疗机构设置规范2 评审（评估）不合格3 未参加评审（评估）4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反医疗机构管理条例 、医疗机构管理条例实施细则和深圳经济特区实施医疗机构管理条例若干规定及实施细则等法规的有关规定校验机关 （公章）经办人 （签名）主管领导意见签字：局长核批医疗机构校验归档、公告情况校验文号 校验日期办理人签字： 日期：受理人签字：登记文 件、证件、 资料归档情况档案管理人员签字：