最新版医疗机构校验申请书Word下载.docx
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12点钟实际占用病床数（即每日
夜晚12
点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚
12点钟
以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”
出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该
床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6出院者占用总床日数：
指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6床位周转次数计算公式：
平均开放病床数
26.附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他（）
设置单位（人）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
姓名
性别□男□女
法
主
定
出生年月
专业
要
代
负
表
职务
职称
责
人
最高学历
占地
建筑
建筑面积中
面积
平方米
业务用房面积
资金总计
万元
固定资金
流动资金
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙椅数经营性质
（1）非营利性
（2）营利性（）
备注：
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
01
□预防保健科
06
□妇女保健科
06.01
□青春期保健专业
02
□全科医疗科
06.02
□围产期保健专业
06.03
□更年期保健专业
03
□内科
06.04
□妇女心理卫生专业
03.01
□呼吸内科专业
06.05
□妇女营养专业
03.02
□消化内科专业
03.03
□神经内科专业
03.04
□心血管内科专业
07
□儿科
03.05
□血液内科专业
07.01
□新生儿专业
03.06
□肾病学专业
07.02
□小儿传染病专业
03.07
□内分泌专业
07.03
□小儿消化专业
03.08
□免疫学专业
07.04
□小儿呼吸专业
03.09
□变态反应专业
07.05
□小儿心脏病专业
03.10
□老年病专业
07.06
□小儿肾病专业
03.12
□重症监护（内科）
07.07
□小儿血液病专业
07.08
□小儿神经病专业
04
□外科
07.09
□小儿内分泌专业
04.01
□普通外科专业
07.10
□小儿遗传病专业
04.02
□神经外科专业
07.11
□小儿免疫专业
04.03
□骨科专业
04.04
□泌尿外科专业
04.05
□胸外科专业
08
□小儿外科
04.06
□心脏大血管外科专业
08.01
□小儿普通外科专业
04.07
□烧伤科专业
08.02
□小儿骨科专业
04.08
□整形外科专业
08.03
□小儿泌尿外科专业
04.10
□重症监护（外科）
08.04
□小儿胸外科专业
08.05
□小儿神经外科专业
5□妇科
05.01
□妇科专业
05.02
□产科专业
09
□儿童保健科
05.03
□计划生育专业
09.01
□儿童生长发育专业
05.04
□优生学专业
09.02
□儿童营养专业
05.05
□生殖健康与不孕症专业
09.03
□儿童心理卫生专业
09.04
□儿童五官保健专业
09.05
□儿童康复专业
16
□传染病科
16.01
□肠道传染病专业
16.02
□呼吸道传染病专业
10
□眼科
16.03
□肝炎专业
16.04
□虫媒传染病专业
11
□耳鼻喉科
16.05
□动物源性传染病专业
11.01
□耳科专业
16.06
□蠕虫病专业
11.02
□鼻科专业
11.03
□咽喉科专业
17
□结核病科
12
□口腔科
18
□地方病科
12.01
□口腔内科专业
12.02
□口腔额面外科专业
19
□肿瘤科
12.03
□正畸专业
12.04
□口腔修复专业
20
□急诊医学科
12.05
□口腔预防保健专业
21
□康复医学科
13
□皮肤科
13.01
□皮肤病专业
22
□运动医学科
13.02
□性传播疾病专业
23
□职业病科
14
□医疗美容科
23.01
□职业中毒专业
14.01
□美容外科
23.02
□尘肺专业
14.02
□美容牙科
23.03
□放射病专业
14.03
□美容皮肤科
23.04
□物理因素损伤专业
14.04
□美容中医科
23.05
□职业健康监护专业
15
精神科
15.01
□精神病专业
15.02
□精神卫生专业
24
□临终关怀科
15.03
□药物依赖专业
15.04
□精神康复专业
25
□特种医学与军事医学科
15.05
□社区防治专业
15.06
□临床心理专业
26
□麻醉科
15.07
□司法精神专业
医疗机构诊疗科目申报表
30
□医学检验科
50.04
30.01
□临床体液、血液专业
50.05
30.02
□临床微生物学专业
50.06
30.03
□临床生化检验专业
50.07
30.04
□临床免疫、血清学专业
50.08
50.09
50.10
31
□病理科
50.11
50.12
32
□医学影像科
50.13
32.01
□X线诊断专业
50.14
32.02
□CT诊断专业
50.15
32.03
□磁共振成像诊断专业
50.16
32.04
□核医学专业
50.17
32.05
□超声诊断专业
32.06
□心电诊断专业
32.07
□脑电及脑血流图诊断专业
51
32.08
□神经肌肉电图专业
51.01
32.09
□介入放射学专业
51.02
32.10
□放射治疗专业
51.03
51.04
51.05
50
□中医科
52
50.01
□内科专业
50.02
□外科专业
61
50.03
□妇产科专业
99
99.01
请在□前划“√”
诊疗科目备注
□儿科专业
□皮肤科专业
□眼科专业
□耳鼻喉科专业
□口腔科专业
□肿瘤科专业
□骨伤科专业
□肛肠科专业
□老年病科专业
□针灸科专业
□推拿科专业
□康复医学专业
□急诊科专业
□预防保健科专业
□民族医学科
□维吾尔医学
□藏医学
□蒙医学
□彝医学
□傣医学
□中西医结合科
□重症监护室（综合）
□管理科室
□感染（管理）科
人员情
况
职工
其中卫生
其他技术
行政后勤
总数
：
技术人员数
人员数
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
医生
中医
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
人员
中药
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
士
护理员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
口腔
主任技师
副主任技师
主管技师
技
技术
放射
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其他
营养士
卫技
其他中医
其他初级卫技人员
一技之长
中医学徒
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教
授
副教授
讲
助
人员情况
附表14-4-2
主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士
主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士
主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士
管
中药师
中药士
理
主任技师副主任技师主管技师技师技士
员
其他技术人员其中：
高级中级初级
无职称人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
财会
高级职称：
中级职称：
其他
工
人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
仪器设备情况
名称数量名称数量
（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）
（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机
（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪
大
（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）
型
（5）钴-60治疗机（16）血液透析机
仪
（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备
器
（7）500mAX光机（18）PET
设
（8）800mAX光机（19）超高速CT（UFCT）
备
（9）1000mA以上X光机（20）眼科准分子激光治疗仪
（10）r照相机
（11）体外循环机
普
通
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用总床
人次人次人次人数床位数日数
服
务
出院者占用
床位周转
出院者平
床位使
家庭病床
用率（%）
出诊人次
量
总床日数
次
数
均住院日
（张）
国家拨款
业务
专项
集
捐
其它
收入
贷款
经常性拨款
专款
补助
资
款
来源
（万元）
门诊
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其
他
收入分类
住院
床位费
人员开支
消耗
大型
支出
药品
设备
维
离退休人
品
仪器
基本工资
资金补贴
购置
修
员经费
折旧
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
□
门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
计算机
病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
应用
后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1．《医疗机构校验申请书》
（
）
申请校验登记
2．《医疗机构执业许可证》副本
提交的文件、证
件
3．医疗机构校验期的执业工作总结
4．其它
医疗机构申
请校验意见
法定代表人（主要负责人）：
年月日
上级主管部
门签署意见
审查（调查核
实）人员意见
签字年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期：
年月日
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》及《深圳市医疗机构设置规范》
2．评审（评估）不合格
3．未参加评审（评估）
4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5．发布非法医疗广告
6．使用未经核准的名称
7．限期改正期间
8．违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《深圳经济特区实施〈医疗机构管理条例〉若干规定》及实施细则等法规的有关规定
校验机关（公章）
经办人（签名）
主管领导
意见
签字：
局长
核批
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号校验日期
办理人签字：
日期：
受理人签字：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
升级会员 