张家口市卫生计生委Word格式.docx

1、赤城县崇礼县10阳原县蔚 县22涿鹿县13怀安县11怀来县17万全县宣化县桥东区桥西区宣化区4下花园区经开区3察北管理区合计2102116附件2国家卫生计生委2015-2016年度“群众满意的乡镇卫生院”申报表机构名称 省（区、市） 市 县（市、区） 卫生院法人代表办公电话 /手机主管部门联系人办公电话/手机地 址邮 编卫生院人员数 人服务人口数核定编制数实际在编在岗数核定床位数 张实际开放床位数诊疗人次2014年 人次出院人数2014年 人2015年 人次2015年 人次均门诊费用2014年 元次均住院费用2015年 元河北省（区、市）“群众满意的乡镇卫生院”评价参考指标（2014年版）总分

2、卫生院自评得分其中群众满意度调查调查人数： 人（不少于20人） 平均得分： 分 （满分： 分）申请理由（包括开展活动的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、整改情况、群众测评情况、下一步计划等，字数控制在500字以内）（可另附页） 盖 章 年 月 日卫生院近3年来（2013年2015年）所获县级以上（含）奖励情况（请将获奖证书、奖状等复印件与申报表一并报送）县级活动领导小组申报意见市级活动领导小组复核意见省级活动领导小组审核意见省级活动领导小组办公室联系人姓名和联系方式（办公电话/手机）注：申报表请用A4纸双面打印。附件3河北省卫生计生委2015-2016年度 市 县（市、区） 卫生院市级活动领

3、导小组办公室联系人姓名和联系方式（办公电话/手机）附件4“建设群众满意的乡镇卫生院”活动群众满意度调查问卷（2015年版）一、就医意愿1.您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生院就诊？A.愿意 B.不愿意2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，乡镇卫生院占比：A.020% B.20%40% C.40%60% D.60%80% E.80%100%二、就医有效性3.您认为乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗？A.不准确 B.基本准确 C.比较准确 D.准确 E.非常准确4.您认为乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗？A.没啥效果 B.基本有效 C.比较有效 D.有效 E.非常有效三、就医

4、经济性5.相比去其他医疗卫生机构，您在乡镇卫生院就诊产生的医疗费用：A.太高了，灾难性的 B.比较高 C.还可以 D.一般 E.便宜6.相比去其他医疗卫生机构，您到乡镇卫生院就诊的成本（比如交通、就餐等）：A.太高了 B.较高 C.差不多 D.较低 E.很低四、就医安全性7.您对您及家人到乡镇卫生院就诊放心吗？A.不放心 B.一般 C.比较放心 D.放心 E.很放心8.如果您在乡镇卫生院就医时遇到医疗纠纷，您的看法是：A.肯定是处置不当 B.可能是处置不当C.不能随便下结论，由专业机构鉴定了才知道D.卫生院的管理还算规范，应该不会是处置不当E.卫生院的管理很规范，不会是处置不当五、就医方便性9

5、.您到乡镇卫生院就诊方便吗？A.不方便 B.一般 C.比较方便 D.方便 E.很方便10.您在乡镇卫生院进行新农合报销方便吗？六、就医舒适性11.您认为在乡镇卫生院就医环境舒适吗？A.不舒适 B.一般 C.比较舒适 D.舒适 E.很舒适12.您在与乡镇卫生院医务人员沟通交流时顺畅吗？A.不顺畅 B.一般 C.比较顺畅 D.顺畅 E.很顺畅七、基本公共卫生服务知晓程度13.您是否了解乡镇卫生院可以免费为您提供国家基本公共卫生项目服务？A.不了解 B.听说过 C.了解，但说不出是什么项目D.了解，能说出几个项目来E.非常了解，能清楚说出是什么项目14.您或您周围的人有接受过乡镇卫生院免费提供的国家

6、基本公共卫生服务项目吗?A.从来没有 B.偶尔接受过 C.接受过几次，不规律D.接受过，基本规律 E.接受过，一次不落八、健康知识储备15.您认为您具备的健康知识中有多少比例是从乡镇卫生院获得的？A.020% B.20%40% C.40%60%D.60%80% E.80%100%16.您认为乡镇卫生院为您提供的健康知识有用吗？A.用处不大 B.一般 C.比较有用 D.有用 E.很有用九、健康意识和行为养成17.您认为乡镇卫生院在帮助您养成和提高健康意识方面发挥了作用吗？A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用 D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用18.您认为乡镇卫生院在帮助您养成健康的行为和生活方式方面发挥了作用吗？A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用 D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用十、基本医疗和基本公共卫生服务满意度19.您对乡镇卫生院提供的看病就医服务满意吗？A.不满意 B.基本满意 C.比较满意 D.满意 E.非常满意20.您对乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务满意吗？评分标准：满分100 分，其中第1 题选A 得5 分，选B得0 分，220 题中，A：1 分，B：2 分，C：3 分，D：4分，E：5 分。得80分以上为满意。