张家口市卫生计生委Word格式.docx
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赤城县
崇礼县
10
阳原县
蔚县
22
涿鹿县
13
怀安县
11
怀来县
17
万全县
宣化县
桥东区
桥西区
宣化区
4
下花园区
经开区
3
察北管理区
合计
210
21
16
附件2
国家卫生计生委2015-2016年度
“群众满意的乡镇卫生院”申报表
机构名称
省（区、市）市县（市、区）卫生院
法人代表
办公电话/手机
主管部门
联系人
办公电话/手机
地址
邮编
卫生院人员数
人
服务人口数
核定编制数
实际在编在岗数
核定床位数
张
实际开放床位数
诊疗人次
2014年人次
出院人数
2014年人
2015年人次
2015年人
次均门诊费用
2014年元
次均住院费用
2015年元
河北省（区、市）“群众满意的乡镇卫生院”评价参考指标（2014年版）总分
卫生院自评得分
其中群众满意度调查
调查人数：
人（不少于20人）
平均得分：
分（满分：
分）
申请理由
（包括开展活动的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、整改情况、群众测评情况、下一步计划等，字数控制在500字以内）（可另附页）
盖章
年月日
卫生院近3年来（2013年—2015年）所获县级以上（含）奖励情况
（请将获奖证书、奖状等复印件与申报表一并报送）
县级活动领导小组申报意见
市级活动领导小组复核意见
省级活动领导小组审核意见
省级活动领导小组办公室联系人姓名和联系方式（办公电话/手机）
注：
申报表请用A4纸双面打印。
附件3
河北省卫生计生委2015-2016年度
市县（市、区）卫生院
市级活动领导小组办公室联系人姓名和联系方式（办公电话/手机）
附件4
“建设群众满意的乡镇卫生院”活动群众
满意度调查问卷（2015年版）
一、就医意愿
1.您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生院就诊？
A.愿意B.不愿意
2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，
乡镇卫生院占比：
A.0—20%B.20%—40%C.40%—60%D.60%—80%
E.80%—100%
二、就医有效性
3.您认为乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗？
A.不准确B.基本准确C.比较准确D.准确E.非常准确
4.您认为乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗？
A.没啥效果B.基本有效C.比较有效D.有效E.非常有效
三、就医经济性
5.相比去其他医疗卫生机构，您在乡镇卫生院就诊产生的
医疗费用：
A.太高了，灾难性的B.比较高C.还可以D.一般E.便宜
6.相比去其他医疗卫生机构，您到乡镇卫生院就诊的成本
（比如交通、就餐等）：
A.太高了B.较高C.差不多D.较低E.很低
四、就医安全性
7.您对您及家人到乡镇卫生院就诊放心吗？
A.不放心B.一般C.比较放心D.放心E.很放心
8.如果您在乡镇卫生院就医时遇到医疗纠纷，您的看法是：
A.肯定是处置不当B.可能是处置不当
C.不能随便下结论，由专业机构鉴定了才知道
D.卫生院的管理还算规范，应该不会是处置不当
E.卫生院的管理很规范，不会是处置不当
五、就医方便性
9.您到乡镇卫生院就诊方便吗？
A.不方便B.一般C.比较方便D.方便E.很方便
10.您在乡镇卫生院进行新农合报销方便吗？
六、就医舒适性
11.您认为在乡镇卫生院就医环境舒适吗？
A.不舒适B.一般C.比较舒适D.舒适E.很舒适
12.您在与乡镇卫生院医务人员沟通交流时顺畅吗？
A.不顺畅B.一般C.比较顺畅D.顺畅E.很顺畅
七、基本公共卫生服务知晓程度
13.您是否了解乡镇卫生院可以免费为您提供国家基本公
共卫生项目服务？
A.不了解B.听说过C.了解，但说不出是什么项目
D.了解，能说出几个项目来
E.非常了解，能清楚说出是什么项目
14.您或您周围的人有接受过乡镇卫生院免费提供的国家
基本公共卫生服务项目吗?
A.从来没有B.偶尔接受过C.接受过几次，不规律
D.接受过，基本规律E.接受过，一次不落
八、健康知识储备
15.您认为您具备的健康知识中有多少比例是从乡镇卫生
院获得的？
A.0—20%B.20%—40%C.40%—60%D.60%—80%E.80%—100%
16.您认为乡镇卫生院为您提供的健康知识有用吗？
A.用处不大B.一般C.比较有用D.有用E.很有用
九、健康意识和行为养成
17.您认为乡镇卫生院在帮助您养成和提高健康意识方面
发挥了作用吗？
A.用处不大B.一般C.发挥了作用D.发挥了较大作用
E.发挥了很大作用
18.您认为乡镇卫生院在帮助您养成健康的行为和生活方
式方面发挥了作用吗？
A.用处不大B.一般C.发挥了作用D.发挥了较大作用
E.发挥了很大作用
十、基本医疗和基本公共卫生服务满意度
19.您对乡镇卫生院提供的看病就医服务满意吗？
A.不满意B.基本满意C.比较满意D.满意E.非常满意
20.您对乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务满意吗？
评分标准：
满分100分，其中第1题选A得5分，选B得0分，2—20题中，A：
1分，B：
2分，C：
3分，D：
4分，E：
5分。
得80分以上为满意。
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