医疗机构执业登记注册申请书Word格式文档下载.docx

1、18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院 的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后 正常出院等非病人数。21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” （365天或366天）除所得的商数。22.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用 病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临

2、时床在 内。病人入院后于当晚I2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用 总床日数，一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出 院人数各一人。23.附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数 总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理 等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以 及临时增设的病床。24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住 院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者） 住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计

3、算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表5-6床位周转次数计算公式：平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床曰数实际开放总床曰数28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院曰附表5

4、2 医疗机构简况医疗机构名称 开业曰期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 隶属（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （）医疗机构地址电话传真邮政编码!法定代表人姓名 性别男女要 负 责 人出生年月 专业职务 职称最高学历2m 地积 占面建筑面积 m?建筑面积中业务用房方面 n资金总计 万元固定资金 万元流动资金

5、万元服务方式口门诊 口急诊 口住院 家庭病房 口巡诊 口其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构医疗科目申请表 请在口中划“ V代码 诊疗科目 总 代码 诊疗科目 备注02.全科医疗科06. 妇女保健科青春期保健科03内科围产期保健科呼吸内科专业更年期保健科消化内科专业妇女心理卫生专业神经内科专业妇女营养卫生专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病学专业07.儿科内分泌专业新生儿专业免疫学专业小儿传染病专业变态反应专业小儿消化专业老年病专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业04.外科小儿血液病专业普通外科专业小儿神经病学专业神经外科专业小儿内分泌专业骨科专业小儿遗传病专业泌尿外科专业

6、小儿免疫专业胸外科专业心脏大血管外科专烧伤科专业08.小儿外科整形外科专业小而普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业05.妇产科小儿胸心外科专业妇科专业小儿神经外科专业产科专业计划生育专业优生学专业09.儿科保健科生育健康与不育症儿童生长发育专业附表5-3-2 医疗机构医疗科目申请表请在口中划“V”代码诊疗科目 号汪诊疗科目 备注儿里吕,养专业社区防治专业儿童心理卫生专业临床心理专业儿童五官保健专业司法精神专业儿童康复专业 16. 10.眼科11.耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业 12.口腔科 17.口腔内科专业口腔额面外科专业 18.正畸专业口腔修复专业 19.口腔预防保健专业20.

7、13.皮肤科21.皮肤病专业性传播疾病专业22.23. 14.医疗美容科 15.精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业传染科肠道传染病专业 呼吸到传染病专业 肝炎专业虫媒传染病专业 动物源性传染病专 蠕虫病专业 其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他诊疗科目备 注24.临终关怀科内科专业外科专业25.特种医学与军事科学妇产科专业儿科专业26.麻醉科皮肤科专业眼科专业附表533 医疗机构医疗科目申请表 请在口中划“V”30.医学检验科耳鼻咽喉科专业临床体液、血液专业口腔科专业临床微生物学

8、专业肿瘤科专业临床生化检验专业骨伤科专业临床棉衣、血清学专肛肠科专业老年病科专业针灸科专业31.病理科推拿科专业康复医学专业32.医学影像科急诊科专业X线诊断专业预防保健科专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业 51.民族医学科超生诊断专业维吾尔医学心电诊断专业藏医学脑电及脑血流图诊断蒙医学神经肌肉电图专业彝医学介入放射学专业傣医学放射治疗专业52.中西医结合科50.中医科附表541 人员情况 （一）职工其中卫生其他技术行政后勤总数：技术人员数：人员数：中医 医生主任中医 师副主任中医 师主治中医 师住院中医 师中医士西医 医生主治西医 师副主任西医 师住院西医 师西医师中药 人员主治中

9、药 师副主任中药 师主管中药 师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药 师副主任西妁 师主管西药 师西药剂师检验 人员主任检验 师副主任检验 师主管检验 师检险师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔 技术 人员其他 卫技 人员中西医结 合医师其他技师其中 营养师助产士其他技士其中： 营养士其他中医其他初级卫 技人员其中 ： 中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究 员实习研究 员教学 人员附表5教 授副教授讲 师助 教42人员情2己（-）管 理 人 员中医师西医士中药士西药土技 土其他技术人员高级中 级初 级

10、无职称人 员工程 卫技 人员高级工程 师工程师助理工程 师技术员财会 人员高级会计 师会计师助理会计 师其他 人员局级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员:附表55 仪器设备情况名称数量名 称（1）伽玛刀（10）照相机（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机钻一60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动化分析仪（1。万元 以上）（7）500m AX 光机（16）血液透析机（8）800m AX 光机（17）环氧乙烷消毒设备（9） 1000m AX以上光机附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗

11、人 次急诊诊 疗人次一院次 入人一院次 出人平均开 放病床 数实际占 用病床 日数实际开 放总床 日数出院者占 用总床日 数床位周 转次数出院者 平均住 院日床位使 用率（%）家庭病 床（张）出诊人 次收入 来源 （万元）国家拨款业务收入业务补助项助 专补集 资捐款贷款其 他经常性拨 款专款门诊 收入 分类（万 元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费住院 收入 分类 （万床位费支出人员开支药品 购置设备 购置消耗 品 购置维修大型仪器折旧基本工 资奖金补 贴退休人员经 费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算 机应 用出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

12、病房遗嘱管理药品管理 口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业 登记提交 的文件、证件上级主管 部门签署 意见年 月曰（章）附表58校验结论登记事项审查 人员 意见签字： 年 月日主管领导 意见局长 核批附表59 核准登记事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别： 名称:地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： nf建筑面积：m2床位数： 牙椅数:其他项目：核准药品种类:附表51。核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准曰 期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、 档案管理人员签字： 年 月曰证件、资料归档情况 医疗机构 记录人签字 年 月H校验公告刊登情况纪录注