医疗机构执业登记注册申请书Word格式文档下载.docx

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18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表5-6出院人数；

指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用的总床日数；

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚I2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数，一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数；

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数；

指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26、附表5-6床位周转次数计算公式：

平均开放病床数

27、附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床曰数

实际开放总床曰数

28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院曰

附表5—2医疗机构简况

医疗机构名称开业曰期年月

登记号（医疗机构代码）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区隶属（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□!

□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

2

m地积占面

建筑

面积m?

建筑面积中

业务用房方面n『

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式口门诊口急诊口住院□家庭病房口巡诊口其他

床位数

牙科诊椅数

备注

附表5-3-1医疗机构医疗科目申请表请在口中划“V"

代码诊疗科目总代码诊疗科目备注

□02.

全科医疗科

□06.□

妇女保健科

青春期保健科

□03

内科

□

围产期保健科

呼吸内科专业

更年期保健科

消化内科专业

妇女心理卫生专业

神经内科专业

妇女营养卫生专业

心血管内科专业

其他

血液内科专业

肾病学专业

□07.

儿科

内分泌专业

新生儿专业

免疫学专业

小儿传染病专业

变态反应专业

小儿消化专业

老年病专业

小儿呼吸专业

小儿心脏病专业

小儿肾病专业

□04.

外科

小儿血液病专业

普通外科专业

小儿神经病学专业

神经外科专业

小儿内分泌专业

骨科专业

小儿遗传病专业

泌尿外科专业

小儿免疫专业

胸外科专业

心脏大血管外科专

烧伤科专业

□08.

小儿外科

整形外科专业

小而普通外科专业

小儿骨科专业

小儿泌尿外科专业

□05.

妇产科

小儿胸心外科专业

妇科专业

小儿神经外科专业

产科专业

计划生育专业

优生学专业

□09.

儿科保健科

生育健康与不育症

儿童生长发育专业

附表5-

-3-2医疗机构医疗科目申请表

请在口中划“V”

代码

诊疗科目号

汪

诊疗科目备注

儿里吕,养专业

社区防治专业

儿童心理卫生专业

临床心理专业

儿童五官保健专业

司法精神专业

儿童康复专业

□16.

□10.

眼科

□11.

耳鼻咽喉科

耳科专业

鼻科专业

咽喉科专业

□12.

口腔科

□17.

口腔内科专业

口腔额面外科专业

□18.

正畸专业

口腔修复专业

□19.

口腔预防保健专业

□20.

□13.

皮肤科

□21.

皮肤病专业

性传播疾病专业

□22.

□23.

□14.

医疗美容科

□15.

精神科

精神病专业

精神卫生专业

药物依赖专业

精神康复专业

传染科

肠道传染病专业呼吸到传染病专业肝炎专业

虫媒传染病专业动物源性传染病专蠕虫病专业其他

结核病科

地方病科

肿瘤科

急诊医学科

康复医学科

运动医学科

职业病科

职业中毒专业

尘肺专业

放射病专业

物理因素损伤专业职业健康监护专业其他

诊疗科目

备注

□24.

临终关怀科

内科专业

外科专业

□25.

特种医学与军事科学

妇产科专业

儿科专业

□26.

麻醉科

皮肤科专业

眼科专业

附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在口中划“V”

□30.

医学检验科

耳鼻咽喉科专业

临床体液、血液专业

口腔科专业

临床微生物学专业

肿瘤科专业

临床生化检验专业

骨伤科专业

临床棉衣、血清学专

肛肠科专业

老年病科专业

针灸科专业

□31.

病理科

推拿科专业

康复医学专业

□32.

医学影像科

急诊科专业

X线诊断专业

预防保健科专业

CT诊断专业

磁共振成像诊断专业

核医学专业

□51.

民族医学科

超生诊断专业

维吾尔医学

心电诊断专业

藏医学

脑电及脑血流图诊断

蒙医学

神经肌肉电图专业

彝医学

介入放射学专业

傣医学

放射治疗专业

□52.

中西医结合科

□50.

中医科

附表5—4—1人员情况

（一）

职工

其中卫生

其他技术

行政后勤

总数：

技术人员数：

人员数：

中医医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医医生

主治西医师

副主任西医师

住院西医师

西医师

中药人员

主治中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药人员

主任西药师

副主任西妁师

主管西药师

西药剂师

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检险师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

附表5

教授

副教授

讲师

助教

—4—2

人员情2

己（-）

管理人员

中医师

西医士

中药士

西药土

技土

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程卫技人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

其他人员

局级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员:

附表5—5仪器设备情况

名称

数量

名称

（1）伽玛刀

（10）照相机

（2）核磁共振成像仪

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

⑸钻一60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动化分析仪（1。

万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX以上光机

附表5-6上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗人次

一院次入人

一院次出人

平均开放病床数

实际占用病床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率

（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入来源（万

元）

国家拨款

业务收入

业务补助

项助专补

集资

捐款

贷款

其他

经常性拨款

专款

门诊收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

住院收入分类（万

床位费

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

基本工资

奖金补贴

退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

计算机应用

出院者平均每天住院医疗费（元）

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

□病房遗嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件、

证件

上级主管部门签署意见

年月曰（章）

附表5—8

校验结论登记事项

审查人员意见

签字：

年月日

主管领导意见

局长核批

附表5—9核准登记事项

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称:

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

nf

建筑面积：

m2

床位数：

牙椅数:

其他项目：

核准药品种类:

附表5—1。

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准曰期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、档案管理人员签字：

年月曰

证件、资料

归档情况

医疗机构记录人签字年月~~H

校验公告

刊登情况

纪录

注