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1、实验诊断实验诊断 第十二章 血液检查第一节 血液的一般检查 包括：红细胞计数（RBC）、血红蛋白测定(Hb)、白细胞计数（WBC）、白细胞分类（DC）一、血红蛋白测定和红细胞计数 脱核造血干细胞红系祖细胞原红细胞(早、中、晚)幼红细胞网织红成熟红细胞其他相关因素：神经体液调节：促红素、睾丸激素等原料：铁、珠蛋白等 辅酶：Vit-b12(与胃腺壁细胞分泌的内因子结合吸收)、叶酸红细胞的主要生理功能：携氧、排出二氧化碳，寿命120天。 降解：在单核-巨噬细胞系统，血红蛋白铁、珠蛋白、胆红素。参考值 红细胞 血红蛋白成男 （4.05.5）10/L 120160g/L成女 ( 3.55.0)10/L

2、110150g/L新生儿 （6.07.0)10/L 180190g/L 临床意义 1、红细胞和血红蛋白增多（1）相对性增多：血液浓缩（剧吐、重泻、烧伤、DKA）（2）绝对性增多：生理性：新生儿、高原居民（继发：因缺氧促红细胞生成素） 病理性：原发（真红）；继发（COPD、肺心、先心）2、红细胞及血红蛋白减少生理性：妊娠中后期（血液稀释）、6月2岁婴幼儿（发育迅速）、老年人（造血功能）病理性：生成：原料不足（缺铁、B12、叶酸） 功能障碍（再障、白血病） 消耗（慢性感染、Ca、慢性肾病） RBC丢失过多（失血贫）；破坏过多（溶贫） 1分度：轻：120g/L男、110g/L女 中：90g/L 重6

3、0g/L 极重 30g/L二、红细胞异常形态检查正常：瑞氏染色后：色淡红、圆形、无核、中心着色淡、径6-9um1、红细胞大小改变小红细胞：径6um 多见于缺铁性贫血。大红细胞：径10um：溶贫、急性失血贫。巨红细胞：径15um 巨幼贫（缺B12、叶酸，核内DNA合成障碍）大小不等巨幼贫。2、红细胞形态改变球形RBC：遗传球 椭圆RBC：遗传性椭圆形RBC增多症 靶形RBC：珠蛋白合成障碍贫血 口形RBC：遗传性口形RBC增多症、乙醇中毒 镰形RBC：血红蛋白S病 （6）泪滴形细胞：骨纤特点。3、红细胞内的异常结构1）碱性点彩RBC：增生性贫血、骨纤。2）有核RBC：应见于骨髓中，外周出现为病态

4、：各种溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血、急、慢性白血病等。 三、白细胞计数及白细胞分类计数参考值WBC 成人 （4-10）10 /L ；儿童 (5-10)10 /L； 新生儿(15-20)10 /L DC: 细胞类型 百分率（%） 绝对值（10 /L）中性粒细胞 杆状核 1-5 0.04-0.5 分叶核 50-70 2.0-7.0嗜酸性粒细胞 0.5-5 0.02-0.5嗜碱 性粒细胞 0-1 0.1淋巴细胞 20-40 0.8-4.0单核细胞 3-8 0.12-0.8 意义1、中性粒细胞(N)粒细胞生成过程：干细胞池生长成熟池（分裂池、成熟池、贮存池） 功能池（循环池50%、边缘池50%）中性粒细

5、胞具有趋化、变形、黏附、吞噬、杀菌作用（1）中性粒细胞增多：伴WBC（反应性增多-成熟粒细胞、异常增生性增多） 21）生理性：下午比早上高、饱食、运动、高温严寒、新生儿、妊娠末期均2）病理性：急性感染：最常见化脓性感染（肺炎、阑尾炎）；某些病毒感染（乙脑、狂犬病）、某些寄生虫（血吸虫、肺吸虫）；轻度：可正常；中度1010 /L；重度2010 /L； 急性中毒：药物（安眠药）、生物（蛇毒）、代谢（DKA）等 急性失血或溶血。 严重组织损伤：大手术、大面积烧伤、AMI 恶性肿瘤：各种Ca晚期尤其是肝癌、胃癌。其他：器官移植术后、RA、自免疾病、痛风、严重缺氧、应用激素。异常增生性增多：白血病、真红

6、、IGT、骨纤。（2）中性粒细胞减少：伴WBC 某些感染：革兰氏阴性菌：伤寒、副伤寒；病毒：肝炎、流感；原虫：黑热病、疟疾某些血液病：再障、粒缺、非白血性白血病各种原因引起的脾亢：肝硬化、原发性脾肿大 等。自身免疫性疾病：SLE、化学药物（氯霉素）、抗肿瘤药物、放射性损伤。2、嗜酸性粒细胞(E)：E因子（由受抗原刺激的LC产生）向E分化的干细胞分化成熟：限制嗜碱性粒细胞、肥大细胞在过敏反应作用 参与对蠕虫的免疫反应（1）增多：变态反应性疾病：支哮、药物食物过敏、荨麻疹、血清病。湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎、牛皮癣 寄生虫病：钩虫、蛔虫、血吸虫。 某些血液病：慢粒、嗜酸性粒细胞性白血病、霍奇金病。

7、其他：某些Ca、传染病恢复期。（2）减少：意义不大。可见于伤寒、副伤寒、应激状态、长期应用皮质激素、休克。3、嗜碱性粒细胞(B)：增多：慢粒、嗜碱粒、骨纤、某些转移癌；减少：无意义。4、淋巴细胞(L)：TLc（胸腺）：参与细胞免疫（病毒、Tb杆菌、真菌、原虫、自免病、移植排斥、迟发变态反应、抗肿瘤等均由细胞免疫主导） 3BLc（骨髓）：抗原存在时变为浆细胞，分泌Ig，参与体免。另外：非T非B淋巴细胞K细胞、NK细胞（自然杀伤细胞），分别有不同免疫功能。（1）增多：生理性: 婴幼儿达50%以上，4-6岁正常。 病理性：某些感染（病毒、杆菌）：腮腺炎、麻疹、传单、伤寒、Tb等 急性传染病及中毒症恢

8、复期 淋巴细胞性白血病 组织移植后排斥反应。 再障、粒缺时比例相对增多。（2）减少：放射线过度接触、免疫缺陷病、应用皮质激素时。5、单核细胞(M)：其进入组织或体腔变为吞噬C，形成单核-巨噬细胞系统。功能：诱导免疫反应、吞噬杀灭某些病原体、吞噬RBC、清除损伤组织及死亡细胞、抗肿瘤等。增多：生理性：多见于儿童，婴幼儿明显。 病理性：某些感染：Tb.SIE、疟疾、黑热病。 某些血液病：急单、粒缺恢复期、 急性感染恢复期。减少：无意义。（二）白细胞的病理性改变1、中性粒细胞的核象变化：杆状核未成熟；周围血中3叶核者为多。杆状核：分叶核为1：13核左移：周围血中出现不分叶核的百分率0.06并见晚、中

9、、早幼粒时。 再生性：WBC伴核左移急性感染（化脓性）、急性溶血和失血、严重组损等 轻：杆状C6%；中：10%；重25%并出现更幼稚细胞（早幼、原粒） 退行性：WBC -严重感染机体反应低下；再障、粒缺。核右移：周围血中出现5叶核者3%。常伴WBC（骨髓功障、造血物质缺乏）见于：巨幼贫、恶贫、慢性缺氧性疾病时；应用抗代谢药（阿糖胞苷）；在炎症恢复期一过性出现核右移是正常的；如持续右移或在病程中突然右移预后不良。2、白细胞形态变化：（1）中性粒细胞变性改变：中毒性变化（细胞大小不等、中毒颗粒、空泡变性、核变性）：急性化脓感染、 4大面积烧伤、各种急性中毒、恶性肿瘤等。巨多分叶核中性粒细胞型变和分

10、叶过多(5-10叶)：巨幼贫、抗代谢药应用。（2）异型淋巴细胞：多由TLc转化而来，少数为BLc。正常外周血中2%。 依细胞形态特点分为：泡沫型、不规则型、幼稚型。见于：病毒感染性疾病：传单、病毒性肺炎、风疹等。 某些细菌性疾病，立克次氏体或变态反应性疾病时也可轻度升高； 药物过敏； 输血、血液透析或体外循环后； 免疫性疾病、粒缺、放疗等。第二节 贫血的其他检察一、网织红细胞计数（Rct）晚幼红成熟红之过渡型，残留核糖体等可被染为兰网状 参考值0.5%-1.5% 绝对值（24-84）10/L临床意义1、反映骨髓造血功能状态网织红（髓RBC增生旺盛）：-溶贫；急性失血贫 -缺铁贫、巨幼贫（补充原

11、料）；-再障、白血病（骨髓病性贫血） 2、贫血疗效观察：缺铁贫、巨幼贫给予铁剂、叶酸后3-5天，7-10天达峰（5%-8%，甚至10%），2周后，而RBC.Hb。 3、观察病情变化：溶贫、失血贫病程中Rct渐降病情已控制；否则未控制二、红细胞沉降率（ESR） 一定条件下红细胞沉降的速度原理：红细胞表面-、纤维蛋白原+球蛋白+（两者相斥、RBC之间相斥）平衡RBC悬浮 或 失衡（RBC叠连）ESR参考值男15mm/h 女 20mm/h 临床意义ESR：生理性：老人、妇女月经期、妊娠三月以上。 病理性：炎症性疾病（急、慢性炎症、风湿、Tb） 组织损伤、坏死（重创、大手术、AMI） 恶性肿瘤（分泌球

12、蛋白、坏死、感染） 高球蛋白血症（SLE.IE.）及高胆固醇血症、贫血（Hb90g/L）三、红细胞比容测定（Hct）：或称比积（PCV） 5离心后RBC在全血中所占体积百分比。与RBC大小、血浆容量有关。参考值男40%-50%容积 女37%-48%容积意义Hct：血液浓缩（脱水、烧伤）；真红 Hct：各种贫血，由于类型不同RBC.Hct不一定成比例，可据此计算有关数据。 稀血症。四、红细胞平均值测定 （ 目前应用电子血细胞分析仪直接显示）1、平均红细胞体积（MCV）：80-100fl2、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)：27-34pg3、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHV)：320-360g/L

13、. 贫血的形态学分类鉴别表形态学分类 MCV MCH MCHC 病因大细胞性 100 34 320-360 缺乏Vit-B12.叶酸：巨幼细胞贫血、恶性贫血、正细胞性 80-100 27-34 320-360 急性失血贫、急性溶贫、再障、白血病等单纯小细胞 80 27 320-360 感染（慢性炎症）中毒（尿毒症）肝病、Ca等小细、低色 80 27 320 缺铁性贫血、海洋性贫血（珠蛋白合成障碍）、铁粒幼贫血。五、红细胞体积分布宽度（RDW）：反映红细胞体积变异的参数参考值11.5%-14.5%意义依MCV.RDW二项指标变化，用于贫血形态学分类。1、小细胞均一性贫血： MCV RDW正常轻型

14、海洋性贫血、球形细胞增多症2、小细胞不均一性贫血： -缺铁性贫血3、正细胞均一性贫血： 正常 正常 -急性失血、4、正细胞 不均一性： 正常 -再障、PNH、红细胞酶异常5、大细胞均一性 ： 正常 -慢性再障6、大细胞不均一性 ： -巨幼贫、MDS。七、 溶血性贫血的常用实验检查 一、分类按病因分红细胞内在缺陷(多于遗传有关)红细胞以外因素：血型不合的输血、烧伤按部位分血管内溶血急性血管外溶血在单核-巨噬细胞系统被吞噬破坏（慢性）二、确定溶贫实验诊断方法：1、确定溶血的存在：红细胞寿命缩短（核素标记红细胞半衰期）。红细胞破坏过多（黄疸、间接胆红素尿胆元）红细胞代偿性增生（网织红髓红系增生显著）

15、2、确定是否为血管内溶血：血浆中游离血红蛋白患者出现血红蛋白尿（急性血管内溶血）。三、溶贫筛选试验：Ret.含铁血黄素试验（正常-）四、溶贫确诊试验1、红细胞渗透脆性试验2、孵育脆性试验 3、酸溶血试验（Ham）4、其他：高铁血红蛋白还原试验、Hb电泳、糖溶血试验。七、溶血性贫血的实验室检查（一）显示红细胞破坏增加的检验1、红细胞寿命测定用51Cr标记红细胞测定其半衰期。正常为25-32天。溶贫时15天，为其确诊直接证据。2、血浆游离血红蛋白测定原理：血管内溶血血浆游离血红蛋白结合珠蛋白输送至肝脏分解当游离血红蛋白结合珠蛋白剩余Hb由肾脏排出Hb尿或含铁血黄素尿。参考值：0.05g/L意义：血

16、浆游离血红蛋白 血管内溶血 自免溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血。3、血清结合珠蛋白测定参考值：0.7-1.5g/L意义：各种溶血时，血清结合珠蛋白均，血管内溶血，甚至测不出； 感染、创伤、Ca,SLE、皮质激素治疗等可。4、血红蛋白尿测定通常只见于急性血管内溶血后第1-2次尿中。肉眼观：樱红色，酸性尿时Hb高铁Hb,尿呈棕黑色，离心后隐血（+）。5、含铁血黄色尿测定（Rous试验） 正常（-）慢性血管内溶血可（+），持续数周，常见于PNH，溶血初期可暂（-）。（二）溶血性疾病的病因诊断1、红细胞渗透脆性试验原理：RBC对低渗氯化钠溶液抵抗力易溶血即渗透脆性，反之为其脆性和RBC膜面积与RBC容积比

17、值有关：RBC膜面积，面积：容积值或球形易溶血。参考：开始溶血：0.42%-0.46% NaCl 完全溶血: 0.28%-0.34% NaCl意义：始溶0.50% 全融0.38%NaCl为脆性见于：遗传球、某些自免溶贫、遗传性椭圆形细胞增多症。脆性：珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁贫、肝硬化、阻黄等。2、酸溶血试验（Ham试验）正常：PNH患者RBC膜对补体敏感+盐酸酸化血清（含补体）溶血Ham试验+为诊断PNH重要依据。3、抗人球蛋白试验（诊断自免溶贫的重要实验）原理：RBC与不完全抗体（温反应抗体）结合致敏RBC：在盐水中不凝 加入抗球蛋白血清凝为直接抗球蛋白试验+，即RBC表面有不完全抗体。R

18、hD阳性之O型RBC 吸附血清中不完全抗体致敏RBC：在盐水中不凝 加入抗球蛋白血清凝为间接抗人球蛋白试验（+）即血清中有游离的不完全抗体。意义：正常 直接、间接均-温抗体型自免溶贫、新生儿同种免疫溶血病：直接试验+Rh或ABO血型不合新生儿溶血病：间接试验（+），还可见于SLE.RA、淋巴瘤、Ca等本试验阴性，不能排除自免溶贫的存在。4、血红蛋白电泳原理：Hb的等电点不同，在一定pH缓冲液中各带不同的电荷（正或负）和总电荷，电泳可将其区分。 8参考：HbA 96%,HbA2 1.2%-3.5%,HbF 1%-2% 意义：在正常电泳区带外如出现新区带为异常Hb，对诊断血红蛋白病有重要意义。 H

19、bE是国内最常见的异常血红蛋白病电泳时可高达90%以上，还可检出HbS.HbC等。 珠蛋白生成障碍性贫血HbA3.5%,HbF达90%,HbA 珠蛋白生成障碍性贫血出现HbH. HbBarts等5、高铁血红蛋白还原试验葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD） 氧化型辅酶还原型辅酶+美兰+高铁血红蛋白还原酶 高铁血红蛋白（暗棕色）血红蛋白（红色）正常：高铁血红蛋白还原率75% G-6-PD缺乏时，还原率本试验为G-6-PD缺乏症的筛选试验，敏感性高，特异性稍差。第三节 血栓与止血检测一、止血、凝血和纤溶机制概述（一）血管壁的作用 止血：血管收缩，利于止血激活血小板使其黏附、聚集、释放血小板血栓激活

20、凝血系统局部血黏度 抗血栓：血管内皮细胞合成前列腺素（PGI2）、纤溶酶原激活物等，保证血流畅通。（二）血小板的作用 vWF（血管性血友病因子）黏附功能：血管受损血小板膜糖蛋白黏附于胶原。聚集功能：经ADP.肾上腺素、凝血素、胶原蛋白等诱导后，血小板膜糖蛋白b-a经纤维蛋白介导，相互聚集白色血栓分泌功能：释放ADP.ATP.5-羟色氨、抗纤溶酶、PF4（血小板第四因子）、血管性血友病因子加速血小板聚集。促凝血活性：血小板的膜磷脂提供凝血反应表面，增加凝血因子局部浓度，加速凝血酶原激活和凝血酶形成。血块收缩功能：血小板收缩蛋白纤维蛋白网收缩使血栓坚固。维护血管内皮完整性：血小板参与血管内皮再生修

21、复，增加管壁抗力减低透脆性。（三）凝血因子的作用（共12个，第一期凝血时，因启动和参与的因子不同分内、外源性；第二、三期则为共同途径）外源性凝血途径：组织因子启动，、C2+参与，反应速度快（15秒内），先启动。内源性凝血途径：-胶原- a 参与的还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原、钙离子、血小板因子3（PF3）等，全部来自血液，反应步骤复杂缓慢（5-10分）。共同途径：外源、内源a（凝血酶原激活物形成） 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白（凝血完成）。（四）抗凝系统的作用体液抗凝作用：最重要的是血浆中的抗凝血酶，灭活：凝血酶、a.a.a.a肝素等。细胞抗凝作用：单核-巨嗜细胞系统、肝细胞能吞

22、噬并清除凝血酶原激活物、纤维蛋白降解产物等促凝物质。（五）纤维蛋白溶解系统的作用 释放凝血血管内皮C、肾小球 纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶水解、 纤维蛋白（原）FDP为了保持血液的流动性，血中还有相应纤溶抑制物：纤溶酶原激活抑制物-1灭活纤溶酶原激活物，a2-抗纤溶酶灭活纤溶酶等，保持平衡。（六）血液流变学改变血液流变学是研究血液的流动性、粘滞性、血液中有形成分（RBC.plat）的聚集性、变形性，血管粘弹性的科学。血粘度与下列因素有关：RBC聚集、RBCHct RBC变形力 WBC plat Fg 球蛋白 血脂血粘度二、血管壁检测（一）毛细血管抵抗力试验（束臂试验）原理：毛细血管或血小板质

23、或量缺陷时，毛细血管脆性和通透性方法：袖带 SBp-DBp之间加压8分钟 前臂屈侧5cm内参考：新出血点10个 若10个为（+）意义：脆性 毛细血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、Vit-C缺乏。 中毒性损害：败血症、感染性心内膜炎、尿毒症、砷中毒。 10血小板量与质异常：原/继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症。血管性血友病等。（二）出血时间测定（BT） 自然止血所需时间，与plat质和量、血管壁完整性、收缩力有关，也与因子、vwF（血管性血友病因子）有关。参考：测定器法 6.92.1分 9分为异常意义：BT延长血小板显著：原/继发性血小板减少性紫癜 血小板功能不良：血小板无

24、力症、巨大血小板综合征。 毛细血管壁异常：Vit-C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。 某些凝血因子严重缺乏：血管性血友病、DIC( 三)血浆内皮素-1（ET-1）测定 参考：5ng/L意义：ET-1具有强烈的缩血管活性为血栓形成的易患因素之一。ET-1：心梗、心绞痛、高血压、动脉硬化、缺血性脑血管病、肾衰等。三、血小板检测（一）血小板计数（PC或plt）参考：（100-300）10/L意义：血小板10010/L为血小板：1、生成障碍：再障、急白、放射病、骨纤。2、破坏/消耗：ITP、SLE、脾亢DIC等3、分布异常：脾肿大（肝硬化）血液稀释 血小板40010/L为血小板：反应性：切脾、急性

25、大失血及溶血后； 原发性：真红、原发性plat、慢粒、骨纤早期。（二）血小板平均容积和血小板分布宽度参考：MPV 7-11fl;PDW15-17%意义：MPV：plat破坏而髓代偿良好 MPV：髓造血功能不良、白血病；MPV随plat数持续为髓衰指标。 PDW:血小板大小差异大。（三）血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定参考：PAIgG:0-78.8ng/10血小板 PAIgM:0-7.0ng/10血小板 PAIgA:0-2.0ng/10血小板意义：PAIg：免疫性plat共同特征：ITP、输血后紫癜、新生儿免疫性血小板减少症、 药物免疫性血小板减少性紫癜、SLE、淋巴瘤、慢活肝等。 ITP治

26、疗有效：PAIg；复发PAIg（四）血小板黏附试验（PAdT） 原理：血液玻璃珠柱：吸附前plat-吸附后plat之差%即黏附率参考：62.5%8.61%意义：黏附率：血栓前状态、血栓性疾病心梗、心绞痛、脑血管病、DM.AS : 血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS、急白、SLE等。（五）血小板聚集试验（PAgT）原理：血小板膜上有ADP、肾上腺素等受体，称致聚剂。血浆（富含plat）+致聚剂plat聚集（透光度）参考：各实验室不同意义：PAg：血栓前、血栓病心梗、心绞痛、DM、脑血管病、高脂血症 ：血小板无力症、血管性血友病、尿毒症、急白、ITP 等。（六）血块收缩试验（CRT）析出血

27、清量所占%，反应血小板量、质，纤维蛋白浓度。参考：55%-77%或0.5-1h始缩，18-24h全缩意义：收缩不良：1、血小板减少症 5010L时退缩 2、血小板功能异常：血小板无力、原发性血小板增多症 3、纤维蛋白原、凝血酶原、其他凝血因子 4、原或继发性红细胞增多症 5、浆细胞病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。（七）血浆血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子（PF4）测定意义：-血小板被激活及其释放反应亢进（血栓前、血栓病）：心梗、脑血管病、DM.DIC -先天性或获得性贮存池病（血小板颗粒缺陷症）。小结：血浆内皮素-1（ET-1） 血小板黏附试验(PAdT) 血小板聚集试验（PAgT

28、） 血浆血小板球蛋白（-TG）血小板4因子（PF4） 12意义相同：血栓前状态、血栓性疾病除（ET-1）血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS.SLE.ITP、急性白血病等。四、凝血因子检测复习：凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，大体三阶段1.因子 2.因子(凝血酶原)（凝血酶）3.因子（纤维蛋白原）（纤维蛋白）因子的激活：内源性激活途径（完全依靠血浆内凝血因子）：血管破损胶原纤维暴露与接触 +Ca+PF(因子复合物) 和因子分别通过Ca连接磷脂外源性途径：因子与因子组成复合物在有钙离子存在时激活（一）凝血时间测定(CT)原理：静脉血置玻璃管中凝血时间（+玻璃纤维蛋白形成）。与各

29、凝血因子含量、功能有关，反映内源性凝血第一期，与、因子关系最大。参考：4-12分意义：CT延长：血浆、因子严重减少（重症A、B型血友病、遗传性因子缺乏症）、凝血酶原严重减少（先天性）、纤维蛋白原严重减少（先天）、DIC后期等 CT缩短：高凝状态:DIC早期、脑血栓形成、心梗。（二）活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 原理：血浆+APTT（接触因子活化剂、部分磷脂） a+Ca凝血 参考：32-43秒，较正常对照延长10秒以上为异常。意义：同CT，但较其敏感，正逐渐取代CT，是目前推荐的内源性凝血系统筛选试验，是监测肝素治疗首选指标。（三）血浆纤维蛋白原（Fb）测定参考：2-4g/L意义：见于AMI.SLE、急性感染、急性肾炎、DM、休克、大手术后、妊高、Ca、血栓前 见于DIC、重肝、肝硬化。（四）血浆凝血酶原时间（PT）测定原理：血浆+组织因子（因子如兔脑粉）+Ca凝血所需时间外缘性凝血因子、