01 第一单元 水电解质代谢和酸碱平衡失调Word文档格式.docx

1、机体代谢内生水每日300ml另外，人体生理情况下每日需要氯化钠45g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾34g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。真题维持机体体液平衡的主要器官是 A肺 B缓冲系统 C肾 D皮肤 E肝 C 真题禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为 A水2 0002 500 ml，钠10 g，氯化钾5 g B水2 0002 500 ml，钠5 g，氯化钾4 g C水3 0003 500 ml，钠5 g，氯化钾3 g D水1 5002 000 ml，钠3 g

2、，氯化钾2 g E水1 5002 000 ml，钠4 g，氯化钾2 g B 第一节 水和钠的代谢紊乱渗透压有胶体渗透压和晶体渗透压，主要由那种成分形成？血钠正常值135-145mmol/L等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水血钠正常150别称急性缺水或混合性缺水慢性缺水或继发性缺水原发性缺水口渴不口渴一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 真题.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水 B.低渗性缺水 C.等渗性缺水 D.高渗性缺水 E.水过多 1.病因（1）消化液的急性丧失如大

3、量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。 2.临床表现：主要是脱水的表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛, 但不口渴。当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；当丧失体液达体重的6%7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）；尿比重增高（复习一下刚才讲过

4、的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；和浓度仍在正常范围内。真题.等渗性缺水的临床表现为 A.短期内体液的丧失达体重3时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒 C.明显口渴 D.化验检查见血清Na+降低 E.化验检查见尿比重在1.010以下 4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：

5、男0.48，女0.42）来计算。补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值体重（kg）0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。（钠和氯的正常高值分别是145 mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）；生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。大家思考一个问题：问什么不直接

6、用生理盐水呢？因为生理盐水中的含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是106mmol/L），大量输入易导致高氯性酸中毒。补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾）真题治疗等渗性脱水理想的液体是 A5碳酸氢钠 B等渗盐水 C平衡盐溶液 D5葡萄糖 E小分子右旋糖酐 【ZL】等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（20

7、02，2003）A.平衡盐 B.等渗盐水 C.186乳酸钠 D.5葡萄糖 E.125碳酸氢钠 A真题.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致 A.高钠血症 B.高氯血症 C.水过多 D.代谢性碱中毒 E.低钙 【ZL】等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）A.低钠 B.低镁 C.低钾 D.低氯 E.低磷 C；H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。真题低渗性脱水主要指A血钾低 B血钙低 C血镁

8、低 D血钠低 E血磷低 D 低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。轻度缺钠：血清钠在130135mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。中度缺钠：血清钠在120130mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。重度缺钠：血清钠在120mmol/L以下；每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。真题女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmolL，脉搏120次分，血压7050 mmHg。应诊断为 A轻度缺钠 B中度缺钠 C重度缺钠 D中度缺水 E重度缺水 答案:C 试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠真题成人血清钠检测值为125 mmo

9、lL，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A025045 g B050075 g C080100 g D105125 g E130150 g 真题低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量 A正常 B略高 C时高时低 D逐渐升高 E减少 B 低渗性缺水先是低渗起主要作用，回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH减少，尿量排出增多，排出的钠也随之增多。在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致

10、组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高；在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液

11、丧失；（2）大创面慢性渗液；（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130135mmol/L。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120130mmol/L。（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵

12、，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。（1）依据病史及表现；（2）尿明显减少；（3）血清钠低于135mmol/L；（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水，重度则需要补充高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）。（1）积极处理病因；（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60病人，血清钠为130135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠 30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2

13、000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠 的另1/2（即15g），在第二天补给；重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200300ml；需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：需补充的钠盐量（mmol）血钠正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）0.60（女性为0.50）例如体重55kg的女性病人，测得血为118mmol/L，则需补充的钠盐量（142118）550.50660mmol。按17mmol =1g钠盐计算，则660mmol 约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,

14、可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na、K+、Cl和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100200ml或平衡盐溶液200ml；（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。三、高渗性缺水又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。1. 病因：（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为

15、体重的2-4%（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6%（3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%（1）病史和表现（2）尿比重高（3）血清钠在150mmol/L以上，而不是145mmol/L。这一点大家需要注意的。（4）RBC，Hb，HCT轻度增高（1）尽早去除病因；（2）经口补充水分，不能经口补充者，（2006-3-04l）可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；计算补液量：根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%，补液量1000-1500ml，中

16、度缺水按4-6%，补液量2500-3000ml；按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）kg4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。2006-3-04l.治疗高渗性脱水理想的液体是A.5碳酸氢钠液B10葡萄糖液C09氯化钠液DO45氯化钠液 E.平衡盐溶液D三种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值135150高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗

17、、气管切开等慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等病理生理失水大于缺钠，细胞外液高渗。细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少失水小于缺钠，细胞外液低渗，早期ADH分泌减少，尿量多，血容量不足；后期醛固分泌增加，尿量减少失水与缺钠比例相当，以细胞外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，则转变为低渗性脱水临床表现与分度轻明显口渴，失水占体重2%3%无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5/kg不口渴, 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛。失水占体重4%中严重口渴，乏力、尿少、比重高，皮肤弹性减弱，眼

18、窝凹陷，烦躁，失水占体重4%6%除上述症状外，皮肤弹性差，恶心、呕吐，脉搏细速、血压偏低，尿少、比重低，失盐0.50.75g/kg口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4%6%重上述症状加重，高热、昏迷、抽搐，失水占体重的7%以上上述症状加重，出现休克，失盐0.751.25g/kg上述症状加重，出现休克，失水占体重的7%以上化验血钠（mmol/L）150轻度135中度130重度120正常范围波动治疗原则1.饮水2.先补5%葡萄糖水，后补适量0.45%盐水和钾盐1.先补等渗盐水2.严重病例适量补高渗盐水首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖副作用：四、水过多水过多又称水中毒或稀

19、释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。1.临床表现（1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。（2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。3.治疗：预防重

20、于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水 量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂 （速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。第二节钾的异常一、低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.55.5mmol/L）。人体每日从食物中摄入钾约50100mmol。依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管细和集合管细再将过剩 的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内絍

21、平衡。但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。体内的钾约有98%存 在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。血清钾的浓流为 3.55.5mmol/L。钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的的正常代谢有关，细 胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。1.病因：（1）长期进食不足；（2）应用速尿和利尿酸等利尿；（3）补液病人长期接受不含钾盐的液体；（4）静脉营养液中钾盐

22、补充不足；（5）钾从肾外途径丢失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。（6）大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。归纳起来就是：摄入少；排出多；向组织内转移。其中排出多包括经肾脏和肾外途径丢失。真题低钾性碱中毒常出现于 A尿毒症 B胃肠减压 C术后少尿 D挤压创伤 E输血过量 真题低钾血症少见于 A长期进食不足 B持续胃肠减压 C碱中毒 D急性肾衰竭 E大量输入葡萄糖和胰岛素 2.临床表现：多为负性症状。骨骼肌、平滑肌的无力（恶心、呕吐和肠麻痹）、心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性尿。常伴低镁血症。大多和肌肉、神经功能紊乱，

23、以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。（1）骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常；（4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。（2006-3-044）血清钾过低时，由细胞内移出，与，交换（每移出3个，即有2个和一个移入细胞内），细胞外液的H+浓度降低；远曲小管上皮中H+浓度增高，导致远曲肾小管排减少、排增多。结果发生碱中

24、毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。真题.低钾血症时，最早出现的临床表现是 A.心电图改变 B.肌乏力 C.口苦、恶心 D.心脏传导阻滞 E.心脏节律异常 真题低钾血症错误的临床表现是 A肌无力为最早的临床表现 B均有典型的心电图改变 C常与镁缺乏同时存在 D严重时可发生多尿 E发生碱中毒时尿呈酸性 B 多尿是由于破坏肾小管上皮的浓缩功能，与原发性醛固酮增多症类似。真题低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏 A镁 E磷 C钠 D氯 E钙 A 真题肠梗阻病人血清钾检测值为2.9 mmolL，临床上一般不表现为A四肢无力 BST段降低 C皮肤苍白 D反常性酸性尿 E口苦 200

25、6-3-044低钾血症一般不表现为A碱中毒B. 碱性尿C心电图出现U波D恶心呕吐E腱反射减弱3.诊断主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有ST段压低及各种心律紊乱。真题女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10葡萄糖2 500 ml，5葡萄糖盐水 1 000 ml ，10%氯化钾30 ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1 500 ml左右，最可能的原因是A低钾血症 B低钠血症 C高钾血症 D高钠血症 E低钙血症 试题点评：持续胃肠减压使胃肠液丢失过多，加之腹胀，肠鸣音消失可诊断为低钾血症。4.治疗：（1）及早治疗导致