01 第一单元 水电解质代谢和酸碱平衡失调Word文档格式.docx

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　　机体代谢内生水每日300ml

　　另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。

钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；

钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。

[真题]．维持机体体液平衡的主要器官是

A．肺

B．缓冲系统

C．肾

D．皮肤

E．肝

C

[真题]．禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为

A．水2000～2500ml，钠10g，氯化钾5g

B．水2000～2500ml，钠5g，氯化钾4g

C．水3000～3500ml，钠5g，氯化钾3g

D．水1500～2000ml，钠3g，氯化钾2g

E．水1500～2000ml，钠4g，氯化钾2g

B

第一节水和钠的代谢紊乱

渗透压有胶体渗透压和晶体渗透压，主要由那种成分形成？

血钠正常值135-145mmol/L

等渗性缺水

低渗性缺水

高渗性缺水

血钠

正常

<

135

>

150

别称

急性缺水或混合性缺水

慢性缺水或继发性缺水

原发性缺水

口渴

不口渴

一、等渗性缺水

　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。

水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

[真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

A.原发性缺水

B.低渗性缺水

C.等渗性缺水

D.高渗性缺水

E.水过多

　　1.病因

（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；

（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。

这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。

2.临床表现：

主要是脱水的表现

　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。

　　当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；

　　当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；

　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。

　　3.诊断

　　病史

　　临床表现

　　实验室检查：

血液浓缩表现（HCT增高）；

尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；

和

浓度仍在正常范围内。

[真题].等渗性缺水的临床表现为

A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克

B.休克常伴有代谢性酸中毒

C.明显口渴

D.化验检查见血清Na+降低

E.化验检查见尿比重在1.010以下

　　4.治疗

（1）积极治疗原发病

（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。

　　可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：

男0.48，女0.42）来计算。

　　补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×

体重（kg）×

0.2

　　临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其

含量均为154mmol/L，其中

含量明显高于血浆。

（钠和氯的正常高值分别是145mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。

因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。

目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：

生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：

1）；

生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：

1）。

大家思考一个问题：

问什么不直接用生理盐水呢？

因为生理盐水中

的含量均为154mmol/L，其中

含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是106mmol/L），大量输入易导致高氯性酸中毒。

补充平衡盐溶液副作用：

等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。

因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

　　同时应积极纠正酸碱平衡失调。

纠正缺水后，

排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。

（见尿补钾）

[真题]．治疗等渗性脱水理想的液体是

A．5％碳酸氢钠

B．等渗盐水

C．平衡盐溶液

D．5％葡萄糖

E．小分子右旋糖酐

【ZL】．等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（2002，2003）

A.平衡盐

B.等渗盐水

C.1．86％乳酸钠

D.5％葡萄糖

E.1．25％碳酸氢钠

A

[真题].仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致

A.高钠血症

B.高氯血症

C.水过多

D.代谢性碱中毒

E.低钙

【ZL】．等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）

A.低钠

B.低镁

C.低钾

D.低氯

E.低磷

C；

H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。

二、低渗性缺水

　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。

缺钠多于缺水，血清钠低于正常。

细胞外液处于低渗状态。

[真题]．低渗性脱水主要指

A．血钾低

B．血钙低

C．血镁低

D．血钠低

E．血磷低

D

低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。

轻度缺钠：

血清钠在130～135mmol/L；

每公斤体重缺氯化钠0.5g。

中度缺钠：

血清钠在120～130mmol/L；

每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

重度缺钠：

血清钠在120mmol/L以下；

每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

[真题]．女性，50岁，因反复呕吐5天入院。

血清钠118mmol／L，脉搏120次／分，血压70／50mmHg。

应诊断为

A．轻度缺钠

B．中度缺钠

C．重度缺钠

D．中度缺水

E．重度缺水

答案:

C试题点评：

根据血清钠水平可诊断重度缺钠

[真题]．成人血清钠检测值为125mmol／L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为

A．0．25～0．45g

B．0．50～0．75g

C．0．80～1．00g

D．1．05～1．25g

E．1．30～1．50g

[真题]．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量

A．正常

B．略高

C．时高时低

D．逐渐升高

E．减少

B低渗性缺水先是低渗起主要作用，回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH减少，尿量排出增多，排出的钠也随之增多。

　　在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。

机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。

但细胞外液的量反更减少。

组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。

面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。

低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高；

在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，

和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。

如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。

如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。

这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；

钠随着大量消化液丧失；

（2）大创面慢性渗液；

　　（3）肾排钠过多：

应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。

　　2.临床表现

　　常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；

当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

（1）轻度缺钠：

乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。

尿

减少。

血清钠在130～135mmol/L。

（2）中度缺钠：

除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。

尿少，尿中几乎不含钠和氯。

血清钠在120～130mmol/L。

　　（3）重度缺钠：

病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。

常发生休克。

血清钠在120mmol/L以下。

（1）依据病史及表现；

（2）尿

明显减少；

　　（3）血清钠低于135mmol/L；

　　（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；

　　（5）尿比重常在1.010以下。

治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水，重度则需要补充高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）。

（1）积极处理病因；

（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：

　　轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。

氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；

　　重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；

需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：

需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×

0.60（女性为0.50）

　　例如体重55kg的女性病人，测得血

为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×

55×

0.50＝660mmol。

按17mmol

=1g钠盐计算，则660mmol

约为39g氯化钠。

当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。

然后可测定血清Na＋、K+、Cl—和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。

　　（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml；

　　（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

三、高渗性缺水

　　又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

　　1.病因：

（1）摄入水不足：

食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足

（2）水分丧失过多：

高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

（1）轻度缺水：

除口渴外，无其他症状。

缺水量为体重的2-4%

（2）中度缺水：

极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；

唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。

缺水量为体重的4-6%

　　（3）重度缺水：

除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。

缺水量超过体重的6%

（1）病史和表现

（2）尿比重高

　　（3）血清钠在150mmol/L以上，而不是145mmol/L。

这一点大家需要注意的。

　　（4）RBC，Hb，HCT轻度增高

（1）尽早去除病因；

（2）经口补充水分，不能经口补充者，（2006-3-04l）可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；

　　计算补液量：

①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%，补液量1000-1500ml，中度缺水按4-6%，补液量2500-3000ml；

②按血钠计算：

补水量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）×

kg×

4。

计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。

　　（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；

　　（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；

　　（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

2006-3-04l.治疗高渗性脱水理想的液体是

A.5％碳酸氢钠液

B．10％葡萄糖液

C．0．9％氯化钠液

D．O．45％氯化钠液

E.平衡盐溶液

D

三种脱水比较：

钠水相伴，水和钠反中庸。

正常值135－150

高渗性脱水

低渗性脱水

等渗性脱水

病因

进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗、气管切开等

慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水

体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等

病理生理

失水大于缺钠，细胞外液高渗。

细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少

失水小于缺钠，细胞外液低渗，早期ADH分泌减少，尿量多，血容量不足；

后期醛固分泌增加，尿量减少

失水与缺钠比例相当，以细胞外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；

如补水不补盐，则转变为低渗性脱水

临

床

表

现

与

分

度

轻

明显口渴，失水占体重2%～3%

无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5ｇ/kg

不口渴,少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛。

失水占体重<

4%

中

严重口渴，乏力、尿少、比重高，皮肤弹性减弱，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重4%～6%

除上述症状外，皮肤弹性差，恶心、呕吐，脉搏细速、血压偏低，尿少、比重低，失盐0.5～0.75g/kg

口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4%～6%

重

上述症状加重，高热、昏迷、抽搐，失水占体重的7%以上

上述症状加重，出现休克，失盐0.75～1.25g/kg

上述症状加重，出现休克，失水占体重的7%以上

化验血钠

（mmol/L）

＞150

轻度＜135

中度＜130

重度＜120

正常范围波动

治疗原则

1.饮水

2.先补5%葡萄糖水，后补适量0.45%盐水和钾盐

1.先补等渗盐水

2.严重病例适量补高渗盐水

首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖

副作用：

四、水过多

　　水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。

往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。

　　1.临床表现

（1）急性水中毒：

由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：

头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。

进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。

（2）慢性水中毒：

软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。

病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。

有时唾液及泪液增多。

一般无凹陷性水肿。

　　2.诊断：

红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；

血浆渗透压降低。

　　3.治疗：

预防重于治疗。

对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。

对水中毒病人，应立即停止水分的摄入；

程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。

　　第二节　钾的异常

一、低钾血症

　　血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5～5.5mmol/L）。

　　人体每日从食物中摄入钾约50～100mmol。

依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管细和集合管细再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内絍平衡。

但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。

体内的钾约有98%存在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。

在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。

血清钾的浓流为3.5～5.5mmol/L。

钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的的正常代谢有关，细胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。

　　1.病因：

（1）长期进食不足；

（2）应用速尿和利尿酸等利尿；

　　（3）补液病人长期接受不含钾盐的液体；

　　（4）静脉营养液中钾盐补充不足；

　　（5）钾从肾外途径丢失：

呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。

（6）大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。

归纳起来就是：

摄入少；

排出多；

向组织内转移。

其中排出多包括经肾脏和肾外途径丢失。

[真题]．低钾性碱中毒常出现于

A．尿毒症

B．胃肠减压

C．术后少尿

D．挤压创伤

E．输血过量

[真题]．低钾血症少见于

A．长期进食不足

B．持续胃肠减压

C．碱中毒

D．急性肾衰竭

E．大量输入葡萄糖和胰岛素

　　2.临床表现：

多为负性症状。

骨骼肌、平滑肌的无力（恶心、呕吐和肠麻痹）、心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性尿。

常伴低镁血症。

大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

（1）骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。

有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；

（2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；

　　（3）心脏受累主要表现为传导和节律异常；

　　（4）典型的心电图改变为：

早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；

随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；

　　（5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

（2006-3-044）

　　血清钾过低时，

由细胞内移出，与

，

交换（每移出3个

，即有2个

和一个

移入细胞内），细胞外液的H+浓度降低；

远曲小管上皮中H+浓度增高，导致远曲肾小管排

减少、排

增多。

结果发生碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

[真题].低钾血症时，最早出现的临床表现是

A.心电图改变

B.肌乏力

C.口苦、恶心

D.心脏传导阻滞

E.心脏节律异常

[真题]．低钾血症错误的临床表现是

A．肌无力为最早的临床表现

B．均有典型的心电图改变

C．常与镁缺乏同时存在

D．严重时可发生多尿

E．发生碱中毒时尿呈酸性

B多尿是由于破坏肾小管上皮的浓缩功能，与原发性醛固酮增多症类似。

[真题]．低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏

A．镁

E．磷

C．钠

D．氯

E．钙

A

[真题]．肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol／L，临床上一般不表现为

A．四肢无力

B．ST段降低

C．皮肤苍白

D．反常性酸性尿

E．口苦

2006-3-044．低钾血症一般不表现为

A．碱中毒

B.碱性尿

C．心电图出现U波

D．恶心呕吐

E．腱反射减弱

　3.诊断

　　主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。

　　血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。

另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。

心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S－T段压低及各种心律紊乱。

[真题]．女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10％葡萄糖2500ml，5％葡萄糖盐水1000ml，10%氯化钾30ml。

2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

A．低钾血症

B．低钠血症

C．高钾血症

D．高钠血症

E．低钙血症

试题点评：

持续胃肠减压使胃肠液丢失过多，加之腹胀，肠鸣音消失可诊断为低钾血症。

　　4.治疗：

（1）及早治疗导致