1、 承办单位（盖章）原证书编号联系人固定电话手机电子邮件填 报 日 期： 年 月 日国家科学技术奖励工作办公室制承 诺 书本报告书由设奖者及承办单位根据关于进一步鼓励和规范社会力量设立科学技术奖的指导意见等相关规定及本年度奖励活动实际情况编制，我单位保证内容真实、准确、完整，并自愿承担由此引起的一切法律责任。填报单位（盖章）一、基本情况（全称）（简称）设奖时间设奖者承办机构资金来源设立基金 自有资金 固定单位赞助 临时募集 其它所属学科（含 个一级学科，分别是 ）注：请按附件的学科分类与代码（GBT/xx745-20xx）据实填写所属行业A 农林牧渔业 B 采掘业 C 制造业 D电力、煤气及水的
2、生产和供应业E 建筑业 F地质勘查业、水利管理业 G交通运输、仓储及邮电通信业H批发和零售贸易、餐饮业 I 金融、保险业 J 房地产业 K社会服务业L卫生、体育和社会福利业 M教育、文化艺术及广播电影电视业N科学研究和综合技术服务业 O国家机关、政党机关和社会团体 P其他行业请在相应所属行业划“”奖项设置（含子奖项）奖项名称等级设置奖励对象奖金（万元）人物 项目 其它奖励范围跨国境 面向全国 跨 省级行政区域奖励周期一年 两年 三年 其它（在年度工作报告中详述）奖项推荐或提名方式专家提名 组织推荐 自由申报评审起始时间及次数_年_月至_年_月 1次 2次 3次 3次及以上奖励网站专职人员姓名年龄学历专业二、年度自查
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