呼吸内科诊疗规范.docx

1、呼吸内科诊疗规范急性上呼吸道感染诊疗规范急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。诊断标准： 1病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因；2全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。3、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。4实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细

2、菌培养阳性可作出病因诊断。鉴别诊断：1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。治疗原则和方案：1一般治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息。2抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑）、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。3对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复

3、合剂或中成药。急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。【病史与症状】1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般3-5天可消退。3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。【体征】可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗

4、音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。【辅助检查】1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。【鉴别诊断】1、 支气管哮喘2、 上气道综合征3、 胃食道反流4、 肺炎【治疗原则及方案】1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。2、对症处理：（1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次

5、，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。（2）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。（3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。（4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：强力

6、安喘通，2粒/次，3次/天）、受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次 2-3次/天）、博利康尼（5mg 2-3次/天）等雾化吸入。根据病情可用药1-2周。（5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利 50-100mg次 2次/日（12岁以下儿童禁用）、复方氨基比林4-6ml/天 肌注等。3、抗感染治疗：（1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。（2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或

7、第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物 。应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。（3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。咯血诊疗规范【病史与症状】1、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。2、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：（1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，

8、是否伴有胸闷、呼吸困难等。（2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。【 体格检查 】除注意原发病因有关体查外，应注意：1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。【 辅助检查 】1. 实验室检查：除原发病因检查

9、，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气。2. 器械检查：（1） 胸片，必要时CT检查 （一般于咯血停止后进行）；（2） 心电图，必要时作心动超声。（3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；（4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。【 诊断要点 】1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。2. 体征：（1） 如果是单侧局部较多湿罗

10、音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。（2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。（3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。3实验室检查：（1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。（2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。（3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。【 鉴别诊断 】1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。2. 鼻咽或口腔出血。【 治疗原

11、则及方案 】1一般治疗：（1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。（2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。（3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。（4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。2. 止血治疗:（1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1020单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓

12、注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。3失血过多者可少量多次输给新鲜血。4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。支气管扩张症诊疗规范【临床表现】1、病史与症状：（1）慢性咳嗽、大量脓痰（2）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。（3）反复继发感染 痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。2、体征：肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可伴有杵状指

13、。【X线检查】1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。3、支气管造影可确诊。【诊断标准】1、临床诊断标准： 慢性咳嗽 大量脓痰 间断咯血 反复肺部感染 肺部持续存在局限性湿啰音 排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病， 胸部平片符合支气管扩张的改变。2、确诊实验：胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。【治疗原则及方案】治疗原则：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。（一）病原治疗：尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎。慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎应积极根治。(二)保持气道通畅，积

14、极排除痰液1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物2、祛痰剂：常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。3、体位引流：每日2-3次，每次15-30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。4、雾化吸入 2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。 抗生素：不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。 糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。5、纤维支气管镜吸痰：适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。（三）控制感染：急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。反复感染，治疗效果不佳者，宜反

15、复作痰细菌学（包括结核菌）检查。注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。疗程应个体化，长短取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为1-3周。（四）慢性长期治疗的选择：1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。3、反复感染者可试用免疫增强剂。（五）伴发病的治疗：部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。（六）大咯血的处理：1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可

16、应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。2、垂体后叶素。3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。5、其他药物：如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止血（Reptilase）等，可选用1-2种。6、介入治疗：通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗者。7、输血：仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。（

17、七）手术治疗的指征：反复大咯血，尤其是有窒息可能者。反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。社区获得性肺炎诊疗规范 【概述】 社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）】 1、COPD/支扩/陈旧性肺炎/间质纤维化等基础肺疾病。 2、糖尿病 。 3、慢性心，肾功能不全。 4、慢性肝疾患。 5、误吸或易致误吸因素。 6、脾切除后。 7、慢性酗酒或营养不良，吸烟。 8、精神状态改

18、变。 9、近一年内因CAP住院史。【临床表现】1、症状：多急性起病，常有发热，疲乏，纳差等全身中毒症状，咳嗽，咳痰，胸痛。2、体征：肺实变体征，湿罗音。【实验室及辅助检查】 1、血常规、尿常规。 2、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白。 3、胸部X线检查，必要时胸部CT检查。 4、痰细菌学（必要时深部，防污毛刷取样），尽量在抗生素治疗前采集标本，尽快送检,不得超过2h。 5、血培养（高热，重症肺炎或疑肺外病灶时）。 6、胸腔积液培养。【诊断依据】1、临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛; 发热; 肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音; WBC

19、10109/L或4109/L,伴或不伴细胞核左移; 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。2、病原学诊断确定血或胸液培养到病原菌;经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度lO5CFU/ml(半定量培养+ +),BALF标本104CFU/ml(+ + +),防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ ml(+);呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌

20、抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1: 64,肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1: 32,嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1: 128;嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性;血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低) ;肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +);合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);3d内多次培养到相同细菌;血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1: 512或IgM抗体滴度1: 1

21、6(微量免疫荧光法);血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1: 320或间接荧光试验IgG抗体1:1 024。无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量( + +)生长;不符合确定、有意义中的任何1项。【鉴别诊断】1、 传染性非典型肺炎2、 肺结核3、 肺真菌病4、 肺寄生虫病5、 肺肿瘤6、 肺栓塞7、 肺嗜酸性粒细胞浸润症8、 肺血管炎炎9、 隐源性机化性肺炎10、 肺肉芽肿病【严重程度分级及指征】 轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症肺炎： 1、意识障碍 2、呼吸频率30次/

22、分 3、PaO260mmHg,PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； 6、少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾功能衰竭需透析治疗。【 治疗原则及方案 】1、治疗原则：及早经验性抗菌治疗，初始治疗要覆盖CAP常见病原体，重视病情评估和病原学检查。2、治疗方案：1一般治疗： (1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。 (2) 有低氧血症者应予吸氧。 (3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2抗生素使用：包括经验性治疗和病原体治疗经验性治疗：（1）青

23、壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代或第二代头孢菌素（如头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑等）；喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。（2）老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎：第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑等）单用或联合大环内酯类；内酰胺类/酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。（3）需要住院的社区获得性肺炎但不必收入ICU的患者：静脉注射第二、三代头孢菌素单用或联合大环内酯类；静脉注射内酰胺类酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西

24、林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）单用或联合大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）；（4）入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟钠联合静脉注射大环内酯类）；联合静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）联合静脉注射大环内酯类碳青霉烯类联合静脉注射大环内酯类。 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等）联合静脉注射大环

25、内酯类，必要时还可同时联用氨基甙类；具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等）联合静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖甙类。3.治疗后初评价：治疗后 4872 小时对病情进行评估。附表：社区获得性肺炎常见病原菌与药物选择分组常见病原菌抗菌药物选择门诊治疗组(60岁，或有危险因素，轻-中症肺炎)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄菌、卡他莫拉菌 第二代头孢 -内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类 氟喹诺酮类住院 治疗组(普通病区)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性

26、杆菌、金黄色葡萄菌、混合菌(包括厌氧菌)、肺炎衣原体 第二代头孢 头孢噻月亏/头孢曲松 -内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类 氟喹诺酮类组(ICU)肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌 头孢噻月亏 / 头孢曲松 抗假单胞菌-内酰胺类/酶抑制剂 +大环内酯类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类+氨基糖苷类 医院获得性肺炎诊疗规范【概述】医院获得性肺炎（HAP）是指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院48小时后发生的肺实质炎症,亦包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）】（）宿主因素：1 COPD/支扩/陈旧性肺

27、炎/间质纤维化等基础肺疾病。2 糖尿病 。3 慢性心，肾功能不全。4 慢性肝疾患。5 误吸或易致误吸因素。6 脾切除后。7 慢性酗酒或营养不良，吸烟。8 精神状态改变。9 近一年内因CAP住院史。（二）医源性因素：1、长期住院，住ICU2、人工气道，机械通气3、经鼻留置胃管4、胸腹手术5、先期抗生素治疗6、糖皮质激素，免疫抑制剂7、H2受体阻滞剂的使用。【临床诊断标准】（1）新出现或进展性肺部浸润性病变；（2）发热38；（3）近期出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；（4）肺部实变体征和（或）湿性啰音；（5）WBC1010 9/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。

28、临床诊断标准：（1）+（2）（5）任何1条。【治疗原则及方案】一、治疗原则：1、及时、正确选用有效抗菌药物，因检测技术立即确定病原菌有困难，起始治疗多为经验治疗，应重视当地耐药趋势，结合痰涂片染色镜检，力求选择能覆盖可能致病菌的抗菌药。2、根据培养和药敏结果及时调整抗菌治疗-对因治疗。治疗未成功，应重视病情变化和菌群变化，临床综合评估。重症HAP采用降阶梯治疗。3、治疗基础病和对症治疗、营养支持。 二、治疗方案： 1、抗菌治疗 （1）初始经验性治疗 1）无MDR危险因素、早发性HAP和VAP初始抗菌治疗可能的病原体 推 荐 药 物肺炎链球菌 头孢曲松流感嗜血杆菌 呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西

29、沙星、MSSA 环丙沙星）敏感的肠杆菌科细菌 氨苄西林舒巴坦 （大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、 厄他培南变形杆菌、沙雷菌） 2）晚发性、存在MDR危险因素和重症HAP、VA P初始抗菌治疗可能的病原体 推 荐 药 物MDR革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）+抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或抗假单胞菌氨基糖甙类（阿米卡星、妥布霉素）MRSA 万古霉素、去甲万古霉素、替考西林、利奈唑胺军团菌 大环内酯类或喹诺酮类3）已用抗菌药物患者的更换或调整抗菌治疗的选择：对新入院或新转入ICU，已应用抗

30、菌治疗3天无效的患者，均应更换不同类型抗菌药物。已用药物 首先 可选青霉素类 碳青酶稀类 头孢吡肟 头孢菌素类 碳青酶稀类 哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟（？）、头孢 哌酮舒巴坦（？）庆大霉素/妥布霉素 环丙沙星 阿米卡星亚胺培南 环丙沙星/氨基糖甙类 美罗培南、头孢吡肟(?)喹诺酮类 氨基糖甙类注：根据药敏试验（2）针对性治疗病原体 推 荐 方 案铜绿假单胞菌 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类不动杆菌 亚胺培南、美罗培南含舒巴坦的氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦复合制剂多粘菌素产ESBLs肠杆菌科细菌 碳青酶稀类MRSA 万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺2、全面执