呼吸内科诊疗规范.docx

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呼吸内科诊疗规范

急性上呼吸道感染诊疗规范

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

诊断标准：

1．病史：

起病多较急，受凉、劳累常为诱因；

2．全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：

上呼吸道卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状－－咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

3、体征：

仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

4．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

鉴别诊断：

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

治疗原则和方案：

1．一般治疗：

多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息。

2．抗感染治疗：

目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。

细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑）、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。

3．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。

急性气管-支气管炎诊疗规范

急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。

【病史与症状】

1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。

2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般3-5天可消退。

3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。

相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。

4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。

【体征】

可无异常体征。

部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。

【辅助检查】

1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。

【诊断要点】

1、按照病史和体征可建立临床诊断。

2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。

【鉴别诊断】

1、支气管哮喘

2、上气道综合征

3、胃食道反流

4、肺炎

【治疗原则及方案】

1、一般处理：

休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。

2、对症处理：

（1）止咳：

用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。

严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。

加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。

（2）祛痰：

可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。

（3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg/次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。

（4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：

强力安喘通，2粒/次，3次/天）、β受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次2-3次/天）、博利康尼（5mg2-3次/天）等雾化吸入。

根据病情可用药1-2周。

（5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利50-100mg次2次/日（12岁以下儿童禁用）、复方氨基比林4-6ml/天肌注等。

3、抗感染治疗：

（1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。

（2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素。

在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。

需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物。

应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。

（3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。

咯血诊疗规范

【病史与症状】

1、病因：

咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：

血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。

2、症状：

询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：

（1）呼吸道症状：

咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

（2）全身症状：

有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。

【体格检查】

除注意原发病因有关体查外，应注意：

1.全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。

2.头部：

鼻、咽喉、口腔的检查。

3.颈部：

颈静脉、颈动脉、气管位置。

4.胸部：

外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。

5.心脏：

心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。

6.肺部：

呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。

7.腹部：

有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。

8.四肢：

杵状指（趾）、浮肿。

【辅助检查】

1.实验室检查：

除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。

必要时查血气。

2.器械检查：

（1）胸片，必要时CT检查（一般于咯血停止后进行）；

（2）心电图，必要时作心动超声。

（3）纤维支气管镜：

掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；

（4）选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：

适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以

上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【诊断要点】

1.病史：

突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。

2.体征：

（1）如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。

（2）常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。

（3）部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。

3．实验室检查：

（1）痰病原学及痰细胞学为必检项目。

（2）胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。

（3）不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。

【鉴别诊断】

1.呕血：

多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。

失血量大，失血性休克较咯血多见。

2.鼻咽或口腔出血。

【治疗原则及方案】

1．一般治疗：

（1）消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。

（2）咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。

（3）大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

（4）咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。

2.止血治疗:

（1）垂体后叶素：

用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。

高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。

（2）酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。

较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。

（3）抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。

3．失血过多者可少量多次输给新鲜血。

4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。

5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。

支气管扩张症诊疗规范

【临床表现】

1、病史与症状：

（1）慢性咳嗽、大量脓痰

（2）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。

（3）反复继发感染痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。

2、体征：

肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。

可伴有杵状指。

【X线检查】

1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。

2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。

3、支气管造影可确诊。

【诊断标准】

1、临床诊断标准：

①慢性咳嗽

②大量脓痰

③间断咯血

④反复肺部感染

⑤肺部持续存在局限性湿啰音

⑥排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病，

⑦胸部平片符合支气管扩张的改变。

2、确诊实验：

胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。

【治疗原则及方案】

治疗原则：

去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。

（一）病原治疗：

尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎。

慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎应积极根治。

（二）保持气道通畅，积极排除痰液

1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物

2、祛痰剂：

常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。

3、体位引流：

每日2-3次，每次15-30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。

4、雾化吸入

①β2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。

②抗生素：

不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。

③糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。

5、纤维支气管镜吸痰：

适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。

（三）控制感染：

急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。

反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学（包括结核菌）检查。

注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。

疗程应个体化，长短取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为1-3周。

（四）慢性长期治疗的选择：

1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。

2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。

3、反复感染者可试用免疫增强剂。

（五）伴发病的治疗：

部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。

尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。

（六）大咯血的处理：

1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。

对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。

2、垂体后叶素。

3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。

4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。

5、其他药物：

如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止血（Reptilase）等，可选用1-2种。

6、介入治疗：

通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。

适用于急性大咯血（>300ml/24h），经内科治疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗者。

7、输血：

仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。

（七）手术治疗的指征：

①反复大咯血，尤其是有窒息可能者。

②反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。

社区获得性肺炎诊疗规范

【概述】

社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）】

1、COPD/支扩/陈旧性肺炎/间质纤维化等基础肺疾病。

2、糖尿病。

3、慢性心，肾功能不全。

4、慢性肝疾患。

5、误吸或易致误吸因素。

6、脾切除后。

7、慢性酗酒或营养不良，吸烟。

8、精神状态改变。

9、近一年内因CAP住院史。

【临床表现】

1、症状：

多急性起病，常有发热，疲乏，纳差等全身中毒症状，咳嗽，咳痰，胸痛。

2、体征：

肺实变体征，湿罗音。

【实验室及辅助检查】

1、血常规、尿常规。

2、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白。

3、胸部X线检查，必要时胸部CT检查。

4、痰细菌学（必要时深部，防污毛刷取样），尽量在抗生素治疗前采集标本，尽快送检,不得超过2h。

5、血培养（高热，重症肺炎或疑肺外病灶时）。

6、胸腔积液培养。

【诊断依据】

1、临床诊断依据

①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;

②发热;

③肺实变体征和（或）闻及湿性口罗音;

④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移;

⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。

2、病原学诊断

确定

①血或胸液培养到病原菌;

②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥lO5CFU/ml（半定量培养++）,BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）;

③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;

④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）,同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1:

64,肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1:

32,嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1:

128;

⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性;

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）;

⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。

有意义

①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）;

②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）;

③3d内多次培养到相同细菌;

④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:

512或IgM抗体滴度≥1:

16（微量免疫荧光法）;

⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:

320或间接荧光试验IgG抗体≥1:

1024。

无意义

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）;

②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长;

③不符合确定、有意义中的任何1项。

【鉴别诊断】

1、传染性非典型肺炎

2、肺结核

3、肺真菌病

4、肺寄生虫病

5、肺肿瘤

6、肺栓塞

7、肺嗜酸性粒细胞浸润症

8、肺血管炎炎

9、隐源性机化性肺炎

10、肺肉芽肿病

【严重程度分级及指征】

轻，中症肺炎：

一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症肺炎：

1、意识障碍

2、呼吸频率＞30次/分

3、PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗

4、血压＜90/60mmHg

5、胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大〉50%；

6、少尿：

尿量＜20ml/h,或80ml/4h,或急性肾功能衰竭需透析治疗。

【治疗原则及方案】

1、治疗原则：

及早经验性抗菌治疗，初始治疗要覆盖CAP常见病原体，重视病情评估和病原学检查。

2、治疗方案：

1．一般治疗：

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通

气。

2．抗生素使用：

包括经验性治疗和病原体治疗

经验性治疗：

（1）青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：

①大环内酯类；青霉素；②第一代或第二代头孢菌素（如头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑等）；③喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。

（2）老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎：

①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑等）单用或联合大环内酯类；②β－内酰胺类/酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。

（3）需要住院的社区获得性肺炎但不必收入ICU的患者：

①静脉注射第二、三代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②静脉注射β－内酰胺类／酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）单用或联合大环内酯类；③静脉注射呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）；

（4）入住ICU的重症患者

A组：

无铜绿假单胞菌感染危险因素：

①三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟钠联合静脉注射大环内酯类）；②联合静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β－内酰胺类／酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴等）联合静脉注射大环内酯类④碳青霉烯类联合静脉注射大环内酯类。

B组：

有铜绿假单胞菌感染危险因素：

①具有抗假单胞菌活性的β－内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基甙类；②具有抗假单胞菌活性的β－内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等）联合静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖甙类。

3.治疗后初评价：

治疗后48~72小时对病情进行评估。

附表：

社区获得性肺炎常见病原菌与药物选择

分组

常见病原菌

抗菌药物选择

门

诊

治

疗

Ⅰ组

（<60岁,无危险因素,轻-中度肺炎）

肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌

大环内酯类、青霉素、SMZco，

多西环素（强力霉素）、第一代头孢

Ⅱ组

（>60岁，或有危险因素，轻-中症肺炎）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄菌、卡他莫拉菌

⏹

第二代头孢————

⏹β-内酰胺类/酶抑制剂可联用大环内酯类

⏹氟喹诺酮类————

住

院治

疗

Ⅲ组

（普通病区）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄菌、混合菌（包括厌氧菌）、肺炎衣原体

⏹

第二代头孢—————

⏹头孢噻月亏/头孢曲松——

⏹β-内酰胺类/酶抑制剂可联用大环内酯类

⏹氟喹诺酮类—————

Ⅳ组

（ICU）

肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌

⏹

头孢噻月亏/头孢曲松—

⏹抗假单胞菌

β-内酰胺类/酶抑制剂+大环内酯类

⏹碳青霉烯类—————

⏹氟喹诺酮类+氨基糖苷类

医院获得性肺炎诊疗规范

【概述】

医院获得性肺炎（HAP）是指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院48小时后发生的肺实质炎症,亦包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。

【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）】

（—）宿主因素：

1．COPD/支扩/陈旧性肺炎/间质纤维化等基础肺疾病。

2．糖尿病。

3．慢性心，肾功能不全。

4．慢性肝疾患。

5．误吸或易致误吸因素。

6．脾切除后。

7．慢性酗酒或营养不良，吸烟。

8．精神状态改变。

9．近一年内因CAP住院史。

（二）医源性因素：

1、长期住院，住ICU

2、人工气道，机械通气

3、经鼻留置胃管

4、胸腹手术

5、先期抗生素治疗

6、糖皮质激素，免疫抑制剂

7、H2受体阻滞剂的使用。

【临床诊断标准】

（1）新出现或进展性肺部浸润性病变；

（2）发热>38℃；

（3）近期出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；

（4）肺部实变体征和（或）湿性啰音；

（5）WBC>10×10`9/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。

临床诊断标准：

（1）+

（2）~（5）任何1条。

【治疗原则及方案】

一、治疗原则：

1、及时、正确选用有效抗菌药物，因检测技术立即确定病原菌有困难，起始治疗多为经验治疗，应重视当地耐药趋势，结合痰涂片染色镜检，力求选择能覆盖可能致病菌的抗菌药。

2、根据培养和药敏结果及时调整抗菌治疗-对因治疗。

治疗未成功，应重视病情变化和菌群变化，临床综合评估。

重症HAP采用降阶梯治疗。

3、治疗基础病和对症治疗、营养支持。

二、治疗方案：

1、抗菌治疗

（1）初始经验性治疗

1）无MDR危险因素、早发性HAP和VAP初始抗菌治疗

可能的病原体推荐药物

肺炎链球菌头孢曲松

流感嗜血杆菌呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、MSSA环丙沙星）

敏感的肠杆菌科细菌氨苄西林舒巴坦

（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、厄他培南

变形杆菌、沙雷菌）

2）晚发性、存在MDR危险因素和重症HAP、VAP初始抗菌治疗

可能的病原体推荐药物

MDR革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）+抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或抗假单胞菌氨基糖甙类（阿米卡星、妥布霉素）

MRSA万古霉素、去甲万古霉素、替考西林、利奈唑胺

军团菌大环内酯类或喹诺酮类

3）已用抗菌药物患者的更换或调整抗菌治疗的选择：

对新入院或新转入ICU，已应用抗菌治疗>3天无效的患者，均应更换不同类型抗菌药物。

已用药物首先可选

青霉素类碳青酶稀类头孢吡肟头孢菌素类碳青酶稀类哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟（？

）、头孢

哌酮舒巴坦（？

）

庆大霉素/妥布霉素环丙沙星阿米卡星

亚胺培南环丙沙星/氨基糖甙类▽美罗培南、头孢吡肟（?

）

喹诺酮类氨基糖甙类▽

注：

▽根据药敏试验

（2）针对性治疗

病原体推荐方案

铜绿假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖甙类

抗假单胞菌抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类

不动杆菌亚胺培南、美罗培南

含舒巴坦的氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦复合制剂

多粘菌素

产ESBLs肠杆菌科细菌碳青酶稀类

MRSA万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺

2、全面执