7神经精神系统执业医师考试电子笔记Word下载.docx

1、颈膨大和 腰膨大。自己打自己人二软二软瘫；上级打下级二硬二硬瘫。1颈膨大以上损伤：上肢硬瘫、下肢硬瘫；颈膨大损伤：上肢软瘫、下肢硬瘫；3胸段脊髓 损伤：上肢正常、下肢硬瘫；4腰膨大 损伤：上肢正常、下肢软瘫；5马尾神经损伤：马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫；脊髓圆锥 损伤: 脊髓圆锥位于紙椎35位置，所以是 上肢正常、下肢正常。脊髓半切综合征:对浅同深、 同侧肢体瘫痪。脊髓半切损害会引起对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。齐侧丘脑i腹后外侧核8*tt% 7! lw延強谦J补 J4意识性本鬲觉传导路非意识性本la - 卜 （2）感觉障碍：感觉传导：1浅感觉：痛觉、温度觉。浅感

2、觉T脊神经节（第一个神经元）T脊髓后角细胞（第二个神经元）T丘脑核团（第三个 神经元）；2深感觉：位置觉、振动觉。深感觉T脊神经节（第一个神经元）T脊髓T延髓的薄束核、楔束核（第二个神经 元）T丘脑核团（第三个神经元）。注意：深、浅感觉的传导通路，只有第二个神经元不同。3感觉过敏:轻微刺激引起强烈感觉；4感觉过度:刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确的强烈感觉；感觉异常: 没有刺激，自发感觉。7.锥体外系损害的临床表现：怕黑的女人、能文能武的女人椎体外系损害导致的一定是肌张力 障碍。1帕金森病：病变部位在椎体外系的黑质；症状为静止性震颤（最典型）、铅管样、齿轮 样强直、慌张步态；2舞

3、蹈病：病变在纹状体；3抽动症：面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检查一切正常;4胸髓损害引起下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。8.小脑损害的临床表现：喝醉的人1小脑位于脑干的后面，小脑出现问题导致的一定是 同侧运动障碍。2Romberg征阳性:同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉 酒的人，醉汉步态。3指鼻试验阳性:闭目难立征。4小脑的分部：*蚓部:支配同侧躯干的共济失调；*半球部：支配同侧肢体的共济失调。脑神经十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展丄七面八听九舌咽，十迷一副舌下全。1.视神经：视神经受损：同侧该眼全盲2视交叉受损：双眼颖侧偏盲（外侧），主要见于

4、垂体肿瘤压迫。（奥特曼双手交叉动 作）3视束受损：双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。2.动眼神经（在中脑）:1动眼神经运动核:支配 上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌 。（上提下斜无外直）；2动眼神经埃-魏核（E-W核）:支配瞳孔的缩小。动眼神经受损后，瞳孔放大。3.滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。（上海小偷推滑车）滑车神经麻痹：眼球向外下方运 动受限。4.外展神经：分布于外直肌（外展外直肌）外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动。5.三叉神经：三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。6.面神经：舌前面舌后咽，三叉神经管一般:舌前2/3味

5、觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神 经支配、一般感觉由三叉神经支配。1运动：支配面部的表情。临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。感 觉：舌前2/3味觉。3面神经上核：支配眼眶以上的肌肉（额纹）；受两侧大脑神经的支配；核上瘫时，额纹存 在，眼眶以下瘫痪。又称中枢性面神经麻痹；4面神经下核：支配眼眶以下肌肉（流口水）；只受对侧大脑神经的支配；核下瘫时，额 纹不存在，眼眶以下瘫痪。又称周围性面神经炎。7.迷走神经：1感觉：支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏的感觉；2运动：支配内脏的运动。3迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；（注意是三叉神经的脊束核）迷走神 经内脏感觉纤维终止于

6、孤束核；5支配内脏运动的是迷走神经背核。周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪）面神经炎（特发性面神经麻痹、贝尔（Bell ）麻痹。属核下瘫）额纹消失、不能闭眼二面神经炎1.诱因：可有冷风吹面史。2 临床表现：1不能闭眼、额纹消失；2眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象；患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。3.绝对没有肢体表现。4.鉴别诊断：莱姆病：本病虽然也有 面神经炎的表现，但有其特有的表现，皮疹；实验室检 查可发现抗包柔螺旋体。5.治疗：1急性期首选糖皮质激素；2恢复期用激素加维生素B族营养神经药。三叉神经痛（脸痛）触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选二三叉 神经痛1.三叉

7、神经三个分支：眼支、上颌支、下颌支。2. 临床表现：三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。3.原发性三叉神经痛一般无任何病理反射；如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。4.治疗：1药物治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；射频热凝术：65岁 以上老年人首选。破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。吉兰-巴雷综合征（Gui I Iain-Barre ；软瘫、弛缓性瘫痪）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病、格林 -巴利综合征。四肢对称性无力+手套感、袜子感+腓肠肌压痛+大小便正常+脑脊液蛋白细胞分离（蛋 白高，细胞正常）二吉兰-巴雷综合征1.病因：与细菌（空肠弯曲菌）、

8、病毒（巨细胞病毒）感染有关。1运动障碍:以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重；2感觉障碍:手套感、袜子感等感觉异常；大小便正常。（可以和小儿麻痹症鉴别）3脑神经损害的表现：腓肠肌压痛。3.实验室检查：确诊：脑脊液检查。蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。这是本病特征性表现。血浆置换。5.最危险的并发症：膈肌瘫痪导致的呼吸肌麻痹。所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的 关键。脊髓病变大小便异常二脊髓病变脊髓压迫症杯口半切外移位、梭形膨大内分离1病因：最常见的是转移瘤，一般是硬膜外转移瘤的压迫，属于 髓外病变。髓外压迫的症状：神经根痛（特有）；肌肉感觉障碍出现的顺序由外到内；

9、脊髓碘剂造 影可发现典型的杯口状改变，脊髓移位；代表性疾病：脊髓半切综合征；髓内压迫的症 状：肌肉感觉障碍出现顺序由内到外，出现感觉分离；脊髓碘剂造影可见典型的梭形膨 大。3.治疗：手术。急性脊髓炎（软瘫）软瘫+尿储留二急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便异常二急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便正常二吉兰-巴雷综合征1疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病；2病毒感染。2.好发部位：胸髓35 （T35）。3临床表现:1运动障碍：以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为主；2感觉 障碍：也会出现 手套感、袜子感 等感觉障碍；3大小便异常。（与吉兰-巴雷综合征最大的区别）4.确诊：脑脊液检查，白细胞增高，蛋白增高，糖和

10、氯化物正常。糖皮质激素。颅脑损伤幅状卜抢松MMMm岐计外MJ 蛛M裡茨粒 上欠状灸头皮损伤头皮下血肿脑袋起大包，疼痛明显；小的血肿一般无需处理；大的血肿加压包扎。帽状腱膜下血肿头皮下波动感；穿刺抽血、局部加压包扎骨膜层血肿紧挨大脑；早期冷敷，绝对禁忌加压包扎，否则容易形成脑疝。头皮裂伤清创的时间窗是68小时；由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到 时； 24小头皮裂伤的最佳清创时间为：立即清创。颅骨骨折1.分类：线形骨折（发生率最高）、凹陷性骨折。2.诊断：主要靠颅骨X线片确诊。3.凹陷性骨折的手术指征:伤到大血管、伤到神经、开放性骨折、有功能障碍、陷深度大于 1cm,必须手术。颅底骨折颅

11、前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。2临床表现：1颅前窝骨折：眼在前面；眼眶瘀青、熊猫眼征；2颅中窝骨折：耳在中间；脑脊液耳漏；3颅后窝骨折：乳突在后面；乳突部瘀斑（Battle征）。脑脊液鼻漏不特意，颅前、中、 后窝都可以出现。3.颅底骨折确诊靠临床表现,8版教材新加一项：CT三维重建。4.颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤，最重要的处理原则是止血清创。5.有脑脊液漏绝对不能堵（逆行感染）、不能腰穿（引起脑疝）。脑损伤脑震荡：意识障碍不超过30分钟、逆行遗忘，检查无异常；脑挫裂伤：意识障碍超 过30分钟，检查有异常；脑干损伤：持续昏迷、瞳孔不等、大小多变。闭合性颅脑损伤对冲伤:头部在运动中，脑

12、组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤。对冲伤常见部位 是额颍叶（枕部着力）。脑震荡（最轻微）1.外伤后出现短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟。2.如何受伤不能回忆，称为逆行性遗忘。3.各项检查一切正常。.534.必须留观24小时，防止恶化。脑挫裂伤1.伤后出现昏迷，超过30分钟。2.可以出现偏瘫等局灶体征。3.脑脊液可查到红细胞。脑干损伤脑干包括：中脑、脑桥、延髓。1受伤后立即持续昏迷。2.出现瞳孔不等、大小多变。3.出现典型的“去大脑强直”:四肢强直，头颈后仰、角弓反张。病变在 中脑。（“去皮层强直”:上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进。病变在大脑皮层。）开放性颅脑损伤（重 型颅脑损伤）1

13、.最常见的并发症是肺炎；2.最常见的死亡原因是脑疝；3.最常见的致命性并发症 是消化道出血（Cushing溃疡）颅内血肿外强中干:硬脑膜外血肿，出血来源于脑膜中动脉、有中间清醒期；花前月下:硬脑膜下 血肿，CT检查呈新月形或半月形高密度影。硬膜外血肿1.最常见的出血来源 是脑膜中动脉。2.典型临床表现：昏迷-清醒-昏迷，有中间清醒期。只要有中间清醒期就是硬脑膜外血 肿。两次昏迷的原因不一样：第一次是脑震荡引起，第二次是颅内出血造成小脑幕切迹疝。3.检查：首选CTo可发现双凸状或梭形高密度影。急诊手术。硬膜下血肿急性：伤后3天内出现症状；亚急性：伤后3天3周出现症状；慢性：伤后3周以上出 现症状

14、。1急性硬膜下血肿1伤后3天内出现症状的硬膜下血肿。出血来源：脑皮层小动脉或小静脉破裂。临床 特点：持续昏迷+颅内压增高的表现检查：CT,可见新月形或半月形高密度影治疗： 急诊手术。2.慢性硬膜下血肿1伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿（出血不严重）。桥静脉。3检查：CT,可见新月形或半月形低密度影。治疗：钻孔引流。昏迷评分（GCS格拉斯哥评分）正常：15分；轻度：13=4分；中度：9=2分；重 度：38分；脑死亡：v 3分。脑血管疾病大脑后功脉miia中餾运卅竹卅云中用1.脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。2.堵塞:短暂性脑缺血发作（TIA ）、脑血栓、脑栓塞、腔

15、隙性脑梗、分水岭性脑梗；3.破裂:脑出血、蛛网膜下腔出血。短暂性脑缺血发作（TIA ）1.出现偏瘫等脑血管症状，24小时内完全恢复，不留任何后遗症，各项检查一切正常，可以 反复发作（特征性表现）。2.临床表现：1颈内动脉：偏瘫、运动性失语和单眼一过性黑矇；椎基底动脉：偏瘫、眩晕和双眼一 过性黑矇。3.治疗首选：阿斯匹林，50mg/do脑血栓和脑栓塞1病因：动脉粥样硬化。2.栓子来源：脑血栓栓子来源于脑动脉硬化、TIA ；栓子是大脑本地的；脑栓塞栓子来源于心脏瓣膜疾病；栓子是外地塞进来的，主要来源于心脏。3.好发人群:脑血栓好发于老年人，发病缓；脑栓塞好发于青壮年，发病急。4.特征:脑血栓一般是

16、晨起、安静起病；脑栓塞一般在激动、运动时起病。脑血栓1.发病因素：脑动脉粥样硬化；危险因素是TIAo2.安静、睡眠起病，意识清晰，多无昏迷。1大脑中动脉堵塞：最常见。主要是给内囊供血，可导致对侧三偏；颈内动脉堵塞：可导 致单眼一过性黑矇、失明；3大脑前动脉皮质支堵塞：可导致病灶对侧下肢中枢性瘫痪；大脑后动脉皮质支堵塞：可 导致对侧同向偏盲；5基底动脉堵塞：可导致眼球斜视；6小脑后下动脉堵塞：可导致共济失调，延髓背外侧综合征（Wai lenberg综合征）；脑 桥基底动脉堵塞：可导致闭锁综合征（Lock-in综合征），只有眼球能动，其它哪都不能 动。（重点记忆：）。4.检查：首选CT,梗死区低密

17、度灶。溶栓治疗：尿激酶或rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好。溶栓时间 窗：起病6小时内进行溶栓。分水岭性脑血栓：不溶栓，首选血液稀释。脑栓塞1.栓子来源：心脏瓣膜疾病；2.急性起病，激动、运动起病；同脑血栓。脑出血1.最常见病因：高血压 合并 动脉粥样硬化。要想诊断脑出血必须有 高血压病史若干年。2.出血来源：大脑中动脉的分支豆纹动脉。3.最常见的出血部位：内囊基底节区的壳核。4临床表现：1内囊基底节区出血：可以出现“三偏征”（典型表现）；2脑桥出血：两眼凝视瘫痪肢体；（如果脑桥栓塞则是闭锁综合征）；小脑出血：共济失 调；4脑室出血：针尖样瞳孔、去大脑强直。5.检查：首

18、选CT ：急性期可见高密度血肿。（只有脑栓塞和脑血栓是低密度影）确诊：DSA （数字 血管造影）。6.治疗：1卧床休息24周。2降颅压治疗：20%甘露醇。3脑出血病人 绝对禁忌 使用 强力降压药（利血平、硝普钠），以防止脑缺血，使用速 只能 尿和硫酸镁。4如果内科治疗无效，必须手术治疗。高血压颅内血肿手术适应症：1小脑出血ROml ；2壳核出血30mlo总结：短暂性脑缺血发作：安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24小时脑血栓：安静起病，症 状进展相对缓慢，CT低密度影脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影脑出血： 活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影蛛网膜下腔出血“脖子疼

19、、脖子硬” +玻璃体膜下片块状出血二蛛网膜下腔出血1.最常见的病因：颅内动脉瘤 和血管畸形。颅内动脉瘤的好发部位：脑底动脉坏（Willis环）的前部。1无偏瘫，“脖子疼、脖子硬”（特有体征）。（颈部疼痛、颈项强直二脖子疼、脖子硬二蛛 网膜下腔出血）特征性表现：眼底检查，玻璃体膜下片块状出血。3有典型的脑膜刺激征（特异性表现）。1首选检查：头部CT,显示脑沟、脑池密度增高。考题中只要有CT显示“*沟、*池”有 问题二蛛网膜下腔出血2MRI见脑内蜂窝状流空影二脑血管畸形。3确诊：脑血管数字减影血管造影（DSA）。4.致命性并发症：动脉瘤破裂再出血。表现为病情稳定后又突然加重。急性期绝对卧床休息46

20、周。2控制血压、止血。颅内肿瘤1.颅内肿瘤最常见的是神经胶质细胞瘤，约占颅内肿瘤的40%。1一般表现：颅内压增高 三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿。2特殊表现：额叶肿瘤：好发癫痫和精神症状（人格改变、记忆力减退）；颍叶、枕叶肿瘤：容易导致视 野缺损、偏盲。3.颅内肿瘤的来源：肺癌、乳腺癌、胃癌容易脑转移；老年人颅内肿瘤一般来源于硬脑膜 外肿瘤。1手术切除；2脑膜瘤必须彻底切除瘤组织，还要切除侵犯的硬脑膜及相邻的颅骨。如有残余极易复发 加重。颅内压增高症1.颅骨缺损一般不会引起颅压增高。2.颅内压增高三大临床表现：降低颅内压，首选20%甘露醇，快速静滴，一般持续710天。脑疝左.右 大脑半球小脑幕

21、枕骨大孔脊箭-分类:小脑幕切迹疝（颍叶钩回疝、海马钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（拐带回疝）。小脑幕切迹疝（又称 颍叶沟回疝）1.（3楼与2楼的故事）：当3楼（左右大脑半球）发生出血或占位性病变后，压力增大, 会使颍叶钩回受挤压向小脑幕 突出，形成小脑幕切迹疝。当向下突出的疝压迫到 动眼神经 时，引起患侧瞳孔散大；当疝压迫中脑时，引起对侧肢体偏瘫。2.内容物来源于大脑的颍叶钩回。3.最先压迫动眼神经，所以最先表现为同侧瞳孔散大；4.对侧肢体硬瘫；5.意识障碍出现早。6.硬脑膜外血肿、颍叶肿瘤容易导致小脑幕切迹疝。枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）1.（2楼与1楼的故事）:当腰穿或

22、后颅窝肿瘤时，小脑扁桃体受挤压进入枕骨大孑L,形 成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔内通过延髓，当疝形成时会压迫延髓，可导致生命体征紊乱，突 发呼吸骤停而死亡。2.延髓最先受累，延髓是生命呼吸中枢，所以一旦受压就会出现呼吸困难。3.生命体征出现早。4.后颅窝、第四脑室（延髓、中脑、脑桥之间的腔隙）肿瘤都位于脑干，绝对禁忌腰穿，因 为容易导致枕骨大孔疝。5.腰穿位置在脊髓（L3、4之间），容易导致枕骨大孔疝。积极抗休克同时手术。帕金森病1 发病原因：黑质纹状体通路里的多巴胺通路受损（缺乏多巴胺）。2.生化改变：左旋多巴+多巴胺脱竣酶T多巴胺+单胺氧化酶T失活。体内多巴胺与乙酰胆碱（ACH）呈平衡关系。（

23、一者增多，另一者就减少了）3临床表现：1首发症状： 静止性震颤、搓丸样动作；2肌张力增强：铅管样、齿轮样；3动作减少、感觉异常：面具脸、小写症。4.治疗:抗胆碱能药物：盐酸苯海索（安坦）。老年人、青光眼、前列腺肥大禁用；左旋多巴 （又叫心宁美）：65岁以上老年人首选，青光眼、前列腺肥大禁用；多巴胺受体激动剂： 漠隐亭；4单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰。65岁以上老年人：首选左旋多巴（心宁美）；小于65岁：首选多巴胺受体激动剂（漠隐亭）+单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。偏头痛分类：普通型偏头痛、典型偏头痛。2特点：1普通型偏头痛：最常见的类型，没有前驱症状、搏动性头痛；2典型偏头痛：有视觉先兆、搏动性

24、头痛。1轻、中度（发作时头痛不强烈者）：首选非當体抗炎药。如阿司匹林、口引卩朵美辛（消炎 痛）、布洛芬、芬必得等；2重度（发作时头痛强烈者）:首选麦角胺，无效则用舒马普坦（英明格）。预防：用“评比落定”:硝苯地平、尼莫地平、托毗酯、普荼洛尔（心得安）、苯紧张性头痛1.紧张性头痛是临床 最常见的慢性头痛。2.体力活动不加重，精神因素可加重。3.治疗:同偏头痛。癫痫（抽）一、 癫痫的分类：部分发作、全面发作。二、 部分发作:（一侧脑神经元的异常放电）1.部分发作的分类：单纯部分发作（精神性发作、杰克逊癫痫）、复杂部分发作2.单纯部分发作：发作不超过一分钟，突发突止，无意识障碍。精神性发作：特殊感觉

25、的发 作。典型表现是视物变形、声音大小；杰克逊癫痫（Jackson ）:病变部位：中央前回 大脑皮层受到刺激，出现从拇指到腕部到上肢到口角的抽搐。3.复杂部分发作：单纯部分发作+意识改变，病变部位在 颍叶，故又称颍叶癫痫。症状是搓 手、解扣、舔舌。三、 全面发作:1.全面发作的分类：强直阵挛性大发作、小发作、失神发作。2.强直阵挛性大发作：羊角风、口吐白沬、角弓反张；3.小发作；4.失神发作：两眼直视前方，呼之不应；脑电图示3周/秒的棘慢波组合。四、 诊断及鉴别诊断：1.诊断：目击史及相关病史。2.鉴别诊断：癫痫发作与假性癫痫（瘡症）的区别：主要看瞳孔是否散大。前者瞳孔散大；后者瞳孔正常。五、 治疗方法：1.部分发作:首选卡马西平；2.全面发作（大发作、小发作、失神发作）:首选丙戊酸钠；次选：大老鹰、大白马、小 蚂蚁，全拿下。大发作首选丙戊酸钠；次选苯妥英钠、卡马西平；小发作、失神发作首选丙戊酸钠；次选 乙琥胺。3.癫痫持续发作状态:首选静脉注射地西洋（安定）。神经-肌肉接头与肌肉疾病重症肌无力重症