7神经精神系统执业医师考试电子笔记Word下载.docx
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颈膨大和腰膨大。
自己打自己人二软二软瘫；
上级打下级二硬二硬瘫。
1颈膨大以上损伤：
上肢硬瘫、下肢硬瘫；
②颈膨大损伤：
上肢软瘫、下肢硬瘫；
3胸段脊髓损伤：
上肢正常、下肢硬瘫；
4腰膨大损伤：
上肢正常、下肢软瘫；
5马尾神经损伤：
马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫；
⑥脊髓圆锥损伤:
脊髓圆锥位于紙椎3~5位置，所以是上肢正常、下肢正常。
⑦脊髓半切综合征:
对浅同深、同侧肢体瘫痪。
脊髓半切损害会引起对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。
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（2）感觉障碍：
感觉传导：
1浅感觉：
痛觉、温度觉。
浅感觉T脊神经节（第一个神经元）T脊髓后角细胞（第二个神经元）T丘脑核团（第三个神经元）；
2深感觉：
位置觉、振动觉。
深感觉T脊神经节（第一个神经元）T脊髓T延髓的薄束核、楔束核（第二个神经元）T丘
脑核团（第三个神经元）。
注意：
深、浅感觉的传导通路，只有第二个神经元不同。
3感觉过敏:
轻微刺激引起强烈感觉；
4感觉过度:
刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确的强烈感觉；
⑤感觉异常:
没有刺激，自发感觉。
7.锥体外系损害的临床表现：
怕黑的女人、能文能武的女人椎体外系损害导致的一定是肌张力障碍。
1帕金森病：
病变部位在椎体外系的黑质；
症状为静止性震颤（最典型）、铅管样、齿轮样强直、慌张步态；
2舞蹈病：
病变在纹状体；
3抽动症：
面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检查一切正常;
4胸髓损害引起下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。
8.小脑损害的临床表现：
喝醉的人
1小脑位于脑干的后面，小脑出现问题
导致的一定是同侧运动障碍。
2Romberg征阳性:
同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人，醉汉步态。
3指鼻试验阳性:
闭目难立征。
4小脑的分部：
*蚓部:
支配同侧躯干的共济失调；
*半球部：
支配同侧肢体的共济失调。
脑神经十二对脑神经：
一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展丄七面八听九舌咽，十迷一副舌下全。
1.视神经：
①视神经受损：
同侧该眼全盲
2视交叉受损：
双眼颖侧偏盲（外侧），主要见于垂体肿瘤压迫。
（奥特曼双手交叉动作）
3视束受损：
双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。
2.动眼神经（在中脑）:
1动眼神经运动
核:
支配上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌。
（上提下
斜无外直）；
2动眼神经埃-魏核（E-W核）:
支配瞳孔的缩小。
动眼神经受损后，瞳孔放大。
3.滑车神经：
分布于上斜肌，使眼球向外下运动。
（上海小偷推滑车）滑车神经麻痹：
眼球向外下方运动受限。
4.外展神经：
分布于外直肌（外展外直肌）外展神经麻痹：
内斜视，眼球不能向外转动。
5.三叉神经：
三叉神经损害：
同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。
6.面神经：
舌前面舌后咽，三叉神经管一般:
舌前2/3味觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神经支配、一般感觉由三叉神经支配。
1运动：
支配面部的表情。
临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。
②感觉：
舌前2/3味觉。
3面神经上核：
支配眼眶以上的肌肉（额纹）；
受两侧大脑神经的支配；
核上瘫时，额纹存在，眼眶以下瘫痪。
又称中枢性面神经麻痹；
4面神经下核：
支配眼眶以下肌肉（流口水）；
只受对侧大脑神经的支配；
核下瘫时，额纹不存在，眼眶以下瘫痪。
又称周围性面神经炎。
7.迷走神经：
1感觉：
支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏的感觉；
2运动：
支配内脏的运动。
3迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；
（注意是三叉神经的脊束核）④迷走神经内脏感觉纤维终止于孤束核；
5支配内脏运动的是迷走神经背核。
周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪）面神经炎（特发性面神经麻
痹、贝尔（Bell）麻痹。
属核下瘫）额纹消失、不能闭眼二面神经炎
1.诱因：
可有冷风吹面史。
2•临床表现：
1不能闭眼、额纹消失；
2眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象；
③患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。
3.绝对没有肢体表现。
4.鉴别诊断：
莱姆病：
本病虽然也有面神经炎的表现，但有其特有的表现，皮疹；
实验室检查可发现抗包柔螺旋体。
5.治疗：
1急性期首选糖皮质激素；
2恢复期用激素加维生素B族营养神经药。
三叉神经痛（脸痛）触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选二三叉神经痛
1.三叉神经三个分支：
眼支、上颌支、下颌支。
2.临床表现：
三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。
3.原发性三叉神经痛一般无任何病理反射；
如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。
4.治疗：
1药物治疗：
首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎；
②射频热凝术：
65岁以上老年人首选。
破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。
吉兰-巴雷综合征（GuiIIain-Barre；
软瘫、弛缓性瘫痪）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林-巴利综合征。
四肢对称性无力+手套感、袜子感+腓肠肌压痛+大小便正常+脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）二吉兰-巴雷综合征
1.病因：
与细菌（空肠弯曲菌）、病毒（巨细胞病毒）感染有关。
1运动障碍:
以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。
运动障碍比感觉障碍重；
2感觉障碍:
手套感、袜子感等感觉异常；
大小便正常。
（可以和小儿麻痹症鉴别）
3脑神经损害的表现：
腓肠肌压痛。
3.实验室检查：
确诊：
脑脊液检查。
蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。
这是本病特征性表现。
血浆置换。
5.最危险的并发症：
膈肌瘫痪导致的呼吸肌麻痹。
所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率的关键。
脊髓病变
大小便异常二脊髓病变脊髓压迫症杯口半切外移位、梭形膨大内分离
1病因：
最常见的是转移瘤，一般是硬膜外转移瘤的压迫，属于髓外病变。
①髓外压迫的症状：
神经根痛（特有）；
肌肉感觉障碍出现的顺序由外到内；
脊髓碘剂造影可发现典型的杯口状改变，脊髓移位；
代表性疾病：
脊髓半切综合征；
②髓内压迫的症状：
肌肉感觉障碍出现顺序由内到外，出现感觉分离；
脊髓碘剂造影可见典型的梭形膨大。
3.治疗：
手术。
急性脊髓炎（软瘫）
软瘫+尿储留二急性脊髓炎
运动障碍、感觉障碍+大小便异常二急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便正常二吉兰-
巴雷综合征
1疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病；
2病毒感染。
2.好发部位：
胸髓3~5（T3~5）。
3•临床表现:
1运动障碍：
以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为主；
2感觉障碍：
也会出现手套感、袜子感等感觉障碍；
3大小便异常。
（与吉兰-巴雷综合征最大的区别）
4.确诊：
脑脊液检查，白细胞增高，蛋白增高，糖和氯化物正常。
糖皮质激素。
颅脑损伤
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头皮损伤
头皮下血肿
脑袋起大包，疼痛明显；
小的血肿一般无需处理；
大的血肿加压包扎。
帽状腱膜下血肿
头皮下波动感；
穿刺抽血、局部加压包扎骨膜层血肿
紧挨大脑；
早期冷敷，绝对禁忌加压包扎，否则容易形成脑疝。
头皮裂伤
清创的时间窗是6~8小时；
由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到时；
24小
头皮裂伤的最佳清创时间为：
立即清创。
颅骨骨折
1.分类：
线形骨折（发生率最高）、凹陷性骨折。
2.诊断：
主要靠颅骨X线片确诊。
3.凹陷性骨折的手术指征:
伤到大血管、伤到神经、开放性骨折、有功能障碍、陷深度大于1cm,必须手术。
颅底骨折
颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。
2•临床表现：
1颅前窝骨折：
眼在前面；
眼眶瘀青、熊猫眼征；
2颅中窝骨折：
耳在中间；
脑脊液耳漏；
3颅后窝骨折：
乳突在后面；
乳突部瘀斑（Battle征）。
脑脊液鼻漏不特意，颅前、中、后窝都可以出现。
3.颅底骨折确诊靠临床表现,8版教材新加一项：
CT三维重建。
4.颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤，最重要的处理原则是止血清创。
5.有脑脊液漏绝对不能堵（逆行感染）、不能腰穿（引起脑疝）。
脑损伤脑震荡：
意识障碍不超过30分钟、逆行遗忘，检查无异常；
脑挫裂伤：
意识障碍超过30分钟，检查有异常；
脑干损伤：
持续昏迷、瞳孔不等、大小多变。
闭合性颅脑损伤
对冲伤:
头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤。
对冲伤常见部位是额颍叶（枕部着力）。
脑震荡（最轻微）
1.外伤后出现短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟。
2.如何受伤不能回忆，称为逆行性遗忘。
3.各项检查一切正常。
.534.必须留观24小时，防止恶化。
脑挫裂伤
1.伤后出现昏迷，超过30分钟。
2.可以出现偏瘫等局灶体征。
3.脑脊液可查到红细胞。
脑干损伤脑干包括：
中脑、脑桥、延髓。
1・受伤后立即持续昏迷。
2.出现瞳孔不等、大小多变。
3.出现典型的
“去大脑强直”:
四肢强直，头颈后仰、角弓反张。
病变在中脑。
（“去皮层强直”:
上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进。
病变在大脑皮层。
）开放性颅脑损伤（重型颅脑损伤）
1.最常见的并发症是肺炎；
2.最常见的死亡原因是脑疝；
3.最常见的致命性并发症是消化道出血（Cushing溃疡）颅内血肿
外强中干:
硬脑膜外血肿，出血来源于脑膜中动脉、有中间清醒期；
花前月下:
硬脑膜下血肿，CT检查呈新月形或半月形高密度影。
硬膜外血肿
1.最常见的出血来源是脑膜中动脉。
2.典型临床表现：
昏迷-清醒-昏迷，有中间清醒期。
只要有中间清醒期就是硬脑膜外血肿。
两次昏迷的原因不一样：
第一次是脑震荡引起，第二次是颅内出血造成小脑幕切迹疝。
3.检查：
首选CTo可发现双凸状或梭形高密度影。
急诊手术。
硬膜下血肿
急性：
伤后3天内出现症状；
亚急性：
伤后3天~3周出现症状；
慢性：
伤后3周以上出现症状。
1・急性硬膜下血肿
1伤后3天内出现症状的硬膜下血肿。
②出血来源：
脑皮层小动脉或小静脉破裂。
③临床特点：
持续昏迷+颅内压增高的表现④检查：
CT,可见新月形或半月形高密度影⑤治疗：
急诊手术。
2.慢性硬膜下血肿
1伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿（出血不严重）。
桥静脉。
3检查：
CT,可见新月形或半月形低密度影。
④治疗：
钻孔引流。
昏迷评分（GCS格拉斯哥评分）正常：
15分；
轻度：
13=4分；
中度：
9=2分；
重度：
3~8分；
脑死亡：
v3分。
脑血管疾病
大脑后功脉
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1.脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。
2.堵塞:
短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗、分水岭性脑梗；
3.破裂:
脑出血、蛛网膜下腔出血。
短暂性脑缺血发作（TIA）
1.
出现偏瘫等脑血管症状，24小时内完全恢复，不留任何后遗症，各项检查一切正常，可以反复发作（特征性表现）。
2.临床表现：
1颈内动脉：
偏瘫、运动性失语和单眼一过性黑矇；
②椎基底动脉：
偏瘫、眩晕和双眼一过性黑矇。
3.治疗首选：
阿斯匹林，50mg/do
脑血栓和脑栓塞
1•病因：
动脉粥样硬化。
2.栓子来源：
脑血栓栓子来源于脑动脉硬化、TIA；
栓子是大脑本地的；
脑栓塞栓子来源于心脏瓣膜疾病；
栓子是外地塞进来的，主要来源于心脏。
3.好发人群:
脑血栓好发于老年人，发病缓；
脑栓塞好发于青壮年，发病急。
4.特征:
脑血栓一般是晨起、安静起病；
脑栓塞一般在激动、运动时起病。
脑血栓
1.发病因素：
脑动脉粥样硬化；
危险因素是TIAo
2.安静、睡眠起病，意识清晰，多无昏迷。
1大脑中动脉堵塞：
最常见。
主要是给内囊供血，可导致对侧三偏；
②颈内动脉堵塞：
可导致单眼一过性黑矇、失明；
3大脑前动脉皮质支堵塞：
可导致病灶对侧下肢中枢性瘫痪；
④大脑后动脉皮质支堵塞：
可导致对侧同向偏盲；
5基底动脉堵塞：
可导致眼球斜视；
6小脑后下动脉堵塞：
可导致共济失调，延髓背外侧综合征（Wailenberg综合征）；
⑦脑桥基底动脉堵塞：
可导致闭锁综合征（Lock-in综合征），只有眼球能动，其它哪都不能动。
（重点记忆：
①⑥⑦）。
4.检查：
首选CT,梗死区低密度灶。
溶栓治疗：
尿激酶或rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好。
溶栓时间窗：
起病6小时内进行溶栓。
分水岭性脑血栓：
不溶栓，首选血液稀释。
脑栓塞
1.栓子来源：
心脏瓣膜疾病；
2.急性起病，激动、运动起病；
同脑血栓。
脑出血
1.最常见病因：
高血压合并动脉粥样硬化。
要想诊断脑出血必须有高血压病史若干年。
2.出血来源：
大脑中动脉的分支豆纹动脉。
3.最常见的出血部位：
内囊基底节区的壳核。
4•临床表现：
1内囊基底节区出血：
可以出现“三偏征”（典型表现）；
2脑桥出血：
两眼凝视瘫痪肢体；
（如果脑桥栓塞则是闭锁综合征）；
③小脑出血：
共济失调；
4脑室出血：
针尖样瞳孔、去大脑强直。
5.检查：
首选CT：
急性期可见高密度血肿。
（只有脑栓塞和脑血栓是低密度影）确诊：
DSA（数字血管造影）。
6.治疗：
1卧床休息2~4周。
2降颅压治疗：
20%甘露醇。
3脑出血病人绝对禁忌使用强力降压药（利血平、硝普钠），以防止脑缺血，使用速只能尿和硫酸镁。
4如果内科治疗无效，必须手术治疗。
高血压颅内血肿手术适应症：
1小脑出血ROml；
2壳核出血^30mlo
总结：
短暂性脑缺血发作：
安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24小时脑血栓：
安静起病，症状进展相对缓慢，CT低密度影脑栓塞：
活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影脑出血：
活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影
蛛网膜下腔出血
“脖子疼、脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血二蛛网膜下腔出血
1.最常见的病因：
颅内动脉瘤和血管畸形。
颅内动脉瘤的好发部位：
脑底动脉坏（Willis环）的前部。
1无偏瘫，“脖子疼、脖子硬”（特有体征）。
（颈部疼痛、颈项强直二脖子疼、脖子硬二蛛网膜下腔出血）②特征性表现：
眼底检查，玻璃体膜下片块状出血。
3有典型的脑膜刺激征（特异性表现）。
1首选检查：
头部CT,显示脑沟、脑池密度增高。
考题中只要有CT显示“*沟、*池”有问题二蛛网膜下腔出血
2MRI见脑内蜂窝状流空影二脑血管畸形。
3确诊：
脑血管数字减影血管造影（DSA）。
4.致命性并发症：
动脉瘤破裂再出血。
表现为病情稳定后又突然加重。
①急性期绝对卧床休息4~6周。
2控制血压、止血。
颅内肿瘤
1.颅内肿瘤最常见的是神经胶质细胞瘤，约占颅内肿瘤的40%。
1一般表现：
颅内压增高三主征：
头痛、呕吐、视乳头水肿。
2特殊表现：
额叶肿瘤：
好发癫痫和精神症状（人格改变、记忆力减退）；
颍叶、枕叶肿瘤：
容易导致视野缺损、偏盲。
3.颅内肿瘤的来源：
①肺癌、乳腺癌、胃癌容易脑转移；
②老年人颅内肿瘤一般来源于硬脑膜外肿瘤。
1手术切除；
2脑膜瘤必须彻底切除瘤组织，还要切除侵犯的硬脑膜及相邻的颅骨。
如有残余极易复发加重。
颅内压增高症
1.颅骨缺损一般不会引起颅压增高。
2.颅内压增高三大临床表现：
降低颅内压，首选20%甘露醇，快速静滴，一般持续7~10天。
脑疝
左.右大脑半球
小脑幕
枕骨大孔
脊箭-
分类:
小脑幕切迹疝（颍叶钩回疝、海马钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰
下疝（拐带回疝）。
小脑幕切迹疝（又称颍叶沟回疝）
1.（3楼与2楼的故事）：
当3楼（左右大脑半球）发生出血或占位性病变后，压力增大,会使颍叶钩回受挤压向小脑幕突出，形成小脑幕切迹疝。
当向下突出的疝压迫到动眼神经时，引起患侧瞳孔散大；
当疝压迫中脑时，引起对侧肢体偏瘫。
2.内容物来源于大脑的颍叶钩回。
3.最先压迫动眼神经，所以最先表现为同侧瞳孔散大；
4.对侧肢体硬瘫；
5.意识障碍出现早。
6.硬脑膜外血肿、颍叶肿瘤容易导致小脑幕切迹疝。
枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）
1.（2楼与1楼的故事）:
当腰穿或后颅窝肿瘤时，小脑扁桃体受挤压进入枕骨大孑L,形成枕骨大孔疝。
由于枕骨大孔内通过延髓，当疝形成时会压迫延髓，可导致生命体征紊乱，突发呼吸骤停而死亡。
2.延髓最先受累，延髓是生命呼吸中枢，所以一旦受压就会出现呼吸困难。
3.生命体征出现早。
4.后颅窝、第四脑室（延髓、中脑、脑桥之间的腔隙）肿瘤都位于脑干，绝对禁忌腰穿，因为容易导致枕骨大孔疝。
5.腰穿位置在脊髓（L3、4之间），容易导致枕骨大孔疝。
积极抗休克同时手术。
帕金森病
1•发病原因：
黑质纹状体通路里的多巴胺通路受损（缺乏多巴胺）。
2.生化改变：
左旋多巴+多巴胺脱竣酶T多巴胺+单胺氧化酶T失活。
体内多巴胺与乙酰胆碱
（ACH）呈平衡关系。
（一者增多，另一者就减少了）
3•临床表现：
1首发症状：
静止性震颤、搓丸样动作；
2肌张力增强：
铅管样、齿轮样；
3动作减少、感觉异常：
面具脸、小写症。
4.治疗:
①抗胆碱能药物：
盐酸苯海索（安坦）。
老年人、青光眼、前列腺肥大禁用；
②左旋多巴（又叫心宁美）：
65岁以上老年人首选，青光眼、前列腺肥大禁用；
③多巴胺受体激动剂：
漠隐亭；
4单胺氧化酶抑制剂：
司来吉兰。
65岁以上老年人：
首选左旋多巴（心宁美）；
小于65岁：
首选多巴胺受体激动剂（漠隐亭）+单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。
偏头痛
分类：
普通型偏头痛、典型偏头痛。
2特点：
1普通型偏头痛：
最常见的类型，没有前驱症状、搏动性头痛；
2典型偏头痛：
有视觉先兆、搏动性头痛。
1轻、中度（发作时头痛不强烈者）：
首选非當体抗炎药。
如阿司匹林、口引卩朵美辛（消炎痛）、布洛芬、芬必得等；
2重度（发作时头痛强烈者）:
首选麦角胺，无效则用舒马普坦（英明格）。
③预防：
用
“评比落定”:
硝苯地平、尼莫地平、托毗酯、普荼洛尔（心得安）、苯
紧张性头痛
1.紧张性头痛是临床最常见的慢性头痛。
2.体力活动不加重，精神因素可加重。
3.治疗:
同偏头痛。
癫痫（抽）
一、癫痫的分类：
部分发作、全面发作。
二、部分发作:
（一侧脑神经元的异常放电）
1.部分发作的分类：
单纯部分发作（精神性发作、杰克逊癫痫）、复杂部分发作
2.单纯部分发作：
发作不超过一分钟，突发突止，无意识障碍。
①精神性发作：
特殊感觉的发作。
典型表现是视物变形、声音大小；
②杰克逊癫痫（Jackson）:
病变部位：
中央前回大脑皮层受到刺激，出现从拇指到腕部到上肢到口角的抽搐。
3.复杂部分发作：
单纯部分发作+意识改变，病变部位在颍叶，故又称颍叶癫痫。
症状是搓手、解扣、舔舌。
三、全面发作:
1.全面发作的分类：
强直阵挛性大发作、小发作、失神发作。
2.强直阵挛性大发作：
羊角风、口吐白沬、角弓反张；
3.小发作；
4.失神发作：
两眼直视前方，呼之不应；
脑电图示3周/秒的棘慢波组合。
四、诊断及鉴别诊断：
1.诊断：
目击史及相关病史。
2.鉴别诊断：
癫痫发作与假性癫痫（瘡症）的区别：
主要看瞳孔是否散大。
前者瞳孔散大；
后者瞳孔正常。
五、治疗方法：
1.部分发作:
首选卡马西平；
2.全面发作（大发作、小发作、失神发作）:
首选丙戊酸钠；
次选：
大老鹰、大白马、小蚂蚁，全拿下。
大发作首选丙戊酸钠；
次选苯妥英钠、卡马西平；
小发作、失神发作首选丙戊酸钠；
次选乙琥胺。
3.癫痫持续发作状态:
首选静脉注射地西洋（安定）。
神经-肌肉接头与肌肉疾病
重症肌无力
重症
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