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1、 ） A-JL-06 合同号：吉林松辽工程监理检测咨询有限公司郑州市水利工程监理中施工单位：致（项目监理工程师） ： 按合同和规范要求，已完成 （工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。工作地点及桩号具体部位桩基检验内容混凝土强度 桩位 孔深 孔径 钻孔倾斜率 沉淀厚度附件：自检资料C-8.5.2 B-5-48要求到现场检验时间承包人递交日期、时间和签字现场监理工程师收件日期、时间和签字现场监理意见：项目监理工程师助理：项目监理工程师意见：项目监理工程师： 日期：合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。由承包商呈报两份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，退承包商一份。钻孔灌注桩分项工

2、程质量检验评定表（编号： ） C8.5.2 HNJ-2010/FC/SG-009 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称：建设项目：南水北调中线一期工程总干渠陶芬沙河南（委托建管项目）方城段九标 施工单位：监理单位：项次检查项目规定值或允许偏差频 率实 测 值 或 实 测 偏 差 值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1混凝土强度（MPa）在合格标准内按附录D检查2桩位（mm）群桩100全站仪或经纬仪：每桩检查排架桩允许50极值 1003孔深（mm）不小于设计每桩测量4 孔径（mm）钻孔倾斜度1%桩长，且不大于5006沉淀厚度 摩擦柱 符合设计要求支撑

3、柱 不大于设计规定钢筋骨架地面高程（mm）水准仪：测每桩骨架顶面高程后反算合 计外观鉴定减分检测人员意见检测人员：监理工程师意见质量保证资料工程质量等级 得分注：附（D-45）、（C-V-43、C-V-39、C-V-40、C-V-41、C-IV-42）记录。基本要求：参见JTG F80/1-2004 8.5.2节检验： 记录： 复核：钢筋安装分项工程质量检验评定表） C-8.3.1-1HNJ-2010/FC/SG-009 工程部位（桩号、墩台号、孔号）：检查方法和频率规定分受力钢筋间距（）两排以上排距检查2个断面同排梁板、拱肋基础、锚锭、墩台、柱20灌注桩箍筋、横向水平钢筋螺旋筋间距（）+0，

4、-20每构件检查510个间距钢筋骨架尺寸（）长按骨架总数30%检查宽、高或直径弯起钢筋位置（）每骨架抽查30%保护层厚度（）柱、梁、拱肋每构件沿模板周边检查8处基础、锚锭、墩台、板工程质量等级 参见 JTG80/ 1-2004 8.3.1节钻孔灌注桩分项工程质量检验表 ） B-5-48 分项工程名称： 监理单位：项次检测项目规定值或允许偏差频率实测值或实测偏差值检测结果检测点数合格点数不合格点数混凝土强度（Mpa）每桩孔深（m）孔径（m）钻孔倾斜度（mm）1%沉淀厚度（mm）摩擦桩支承桩不大于设计规定钢筋骨架底面高程（mm）备注 检验：钢筋加工及安装分项工程质量检验表 ） B-5-29. 工程

5、部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 通济桥 淄川区通济街南延工程 施 工 单 位：山东黄河建工有限公司山东天为工程技术有限公司受力钢筋间距（mm）2个断面/构件基础、锚碇、墩台、柱箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）钢筋骨架尺寸（mm）长、宽各3处、弯起钢筋位置（mm）58点厚度（mm）基础、锚碇、墩台泥浆性能试验记录 ） D61南水北调中线一期工程总干渠陶芬沙河南（委托建管项目）方城段九标 合同号：HNJ-2010/FC/SG-009 施工单位分项工程桩孔编号日 期试 验 项 目实 测 结 果相 对 密 度（g/cm3）粘 度静 切 力含 砂 率（%）胶 体 率（%）失 水 率（

6、mI/30min）酸 碱 度 试验： 计算：桥梁钢筋焊接接头（抗拉和弯曲试验）现场抽查记录） B-5-16承包单位 葛洲坝集团第五工程有限公司 监理单位 吉林松辽工程监理检测咨询有限公司郑州市水利工程监理中心 合 同 号 HNJ-2010/FC/SG-009 编号结构物名称里程桩号构件名称构件编号取样骨架或钢筋批次取样日期名称同类型接头总个数焊接焊接种类焊机型号焊条型号抗拉试验试件编号试件尺寸直径（）长度（）焊口直径（）母材截面积（m）断口部位极限荷载（RN）抗拉强度（MPa）弯曲试验弯心直径（）弯曲角度（o）结果抽查结论附注1、 闪光对接焊接头，每200个同类型接头为一批，一周内累计不足20

7、0个接头时，亦按一批计；2、 电弧焊接头，以300个同类型接头为一批，不足300个时仍按一批计。现场监理施工负责人质检员施工人员日期日期日期日期桩基钢筋笼施工原始记录） B-5-23承包单位：葛洲坝集团第五工程有限公司 合 同 号：单位工程施工日期分部工程桩号、部位检测、记录日期钢筋规格型号试验记录或报告编号拉力试验强度（MPa）焊接试验强度（MPa）工作项目检查记录其他记录钢筋加工主钢筋编号1、焊接机械名称规格型号：长度（mm）根 数单根钢筋接长情况接头数量2、弯筋机械名称规格型号：搭接长度焊接方法3、电焊条名称规格型号：笼安装总长（mm）4、钢筋笼固定程度：直径（主筋外沿）（mm）分节段情

8、况节段长（mm）责任钢筋技工签名搭接长度（mm）证件号接头总数（个）责任焊接技工同一截面接头数（个）钢筋工长班长节间、焊接抽查试验现场监理：日 期：施工负责人：质检员：施工员：钻孔桩成桩检验记录表 ） C42 HNJ-2010/FC/SG-009 工程名称： 桥梁名称：墩台号桩 号设计桩顶标高（m）设计桩底标高（m）设计桩长（m）实际桩顶标高（m）实际桩底标高（m）实际桩长（m）切除（m）每m3混凝土中含各种材料数量粗集料（）水泥（）砂（）水（）设计混凝土体积（m3）掺加剂实际混凝土体积（m3）混凝土浇注时间（h）塌落度（）钢筋笼偏心值（）质量问题记事及描述设计混凝土强度（MPa）7天强度（MPa）28天强度（MPa）无破损检测方法无破损检测结果描述施工负责人签字监理员签字水泥混凝土抗压强度试验记录 ） D45 HNJ-2010/FC/SG-009施工单位 葛洲坝集团第五工程有限公司 结构物名称 养护方法 混凝土设计强度 设计配合比 拌制日期试验日期龄 期（d）试件尺寸（mm）受压面积（mm2）破坏荷载（kN）试件强度（MPa）折算标准试件强度（MPa）个 别平 均试验： 试验日期：