南京市建设工程安全监督备案.docx

1、南京市建设工程安全监督备案 监督备案号： 档 案 号： 南京市建设工程安全监督备案申报表工程名称 申报单位 （公章）申报日期 联 系 人 联系电话 南京市建筑安全生产监督站制申报须知一、申报程序1、申报单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。3、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。 建设工程安全监督备案申报表、建设工程安全监督通知书均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）。2、项目

2、专职安全员配备应符合建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理

3、单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。今有我单位施工（建设） 工程按照国务院393号令建设工程安全生产管理条例、建设部91号令建筑工程施工许可证管理办法、南京市政府2005237号令南京市工程施工现场管理规定和建质200987号危险性较大的分部分项工程安全管理办法及相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1规划许可或工程项目立项批文2施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）3施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）4企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印

4、件安监站留存）5施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查）6施工现场平面布置图7施工现场周边环境和地下设施情况交底表8工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查）9项目经理安全生产知识考核合格证书（原件）10专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件）11建筑工程意外伤害保险协议和收费发票12其他需要的文件安监站审查意见：审查人：年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点开竣工日期所属区域工程类别工程等级建筑面积（m2）工程造价结构层次（单体工程数量）安全文明施工目标建设单位单位全称组织机构代码法定代表人项目负责人手机号码单

5、位地址监理单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人资质证书号手机号码项目总监证号手机号码安全监理人员证号手机号码安全监理人员证号手机号码总包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证 号手机号码证 号手机号码证 号手机号码证 号手机号码专业承包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证 号手机号码专职安全员证 号手机号码劳务分包单位单位全称组织机构代码资质等级法定代表人办公电话手机号码项目经理资格证号手机号码专职安全员证 号手机号码专职安全员证 号手机号码专职安全员证 号手机号码拟使用起重

6、机械设备（场内机动车辆）情况序号设备名称规格型号数量备注是否符合远程监控安装条件是 否说明：满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。 1、18层以上高层建筑； 2、单体建筑面积达到10000m2 以上或群体建筑面积达到30000m2 以上的房屋建筑工程及工业厂房； 3、高度50m以上的构筑物； 4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。危险性较大的分部分项工程清单序号分部分项工程名称分部分项工程规模及数量是否属于超过一定规模危险性较大分部分项工程预计施工时间预计解除时间备注1基坑支护、降水工程2土方开挖工程3模板工程及支撑体系4起重吊装及安装拆卸工程5脚

7、手架工程6拆除、爆破工程7其它采取安全管理措施:说明1、 分部分项工程名称、规模和预计施工时间必须填写；2、 表中“分部、分项工程名称、规模”按危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质【2009】87号）文中附件一、二中涉及的分部分项工程名称、规模填写；3、 危险性较大的或超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理措施不够填写， 可另附相关材料；4、建筑工程中如不含有上述分部分项工程的，应由备注栏中说明“无”。意 见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 施工单位（公章）年 月 日意 见监理单位经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。监理单位（公章）年

8、月 日意 见建设单位经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序号工程类别一等二等三等一房屋建筑工程一般房屋建筑工程28层以上；36米跨度以上（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积30000平方米以上14-28层；24-36米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000平方米14层以下；24米跨度以下（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000平方米以下高耸构筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下住宅小区工程建筑面积12万平方米以上建筑面积6-12万平方米建筑面积6万平方米以下二单独

9、装饰装修工程装饰装修工程单项工程合同额1000万以上单项工程合同额100-1000万元单项工程合同额100万元以下幕墙工程单体建筑幕墙高度50米，或面积6000平方米单体建筑幕墙高度50米,且面积6000平方米三安装工程水电安装工程设备安装工程消防工程单项工程合同1000万元以上单项工程合同额100万-1000万元单项工程合同额100万元以下四土石方工程基坑开挖深度5m以上基坑开挖深度3-5 m基坑开挖深度3m以下五地铁轻轨工程各类地铁轻轨工程六桩基工程不分等级七吊装工程不分等级“以上”包括本数，“以下”不包括本数。施工现场平面布置图建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理施工现场

10、平面布置图：现场负责人签字：施工单位（公章） 年 月 日现场负责人签字：监理单位（公章） 年 月 日现场负责人签字：建设单位（公章） 年 月 日注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；2、本表作为安全监督备案的附件材料。施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其他可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（公章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（公章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（公章）年 月 日注：1、本表内容如填写不下应另附页； 2、本表作为安全监督备案的附件材料。