南京市建设工程安全监督备案.docx
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南京市建设工程安全监督备案
监督备案号：
档案号：
南京市建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称
申报单位（公章）
申报日期
联系人联系电话
南京市建筑安全生产监督站制
申报须知
一、申报程序
1、申报单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。
3、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。
▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
二、填报说明
1、工程类别及等级划分见附表
（一）。
2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：
1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。
分包单位：
专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。
3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
今有我单位施工（建设）工程按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、南京市政府[2005]237号令《南京市工程施工现场管理规定》和建质[2009]87号《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》及相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
规划许可或工程项目立项批文
2
施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）
3
施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）
4
企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）
5
施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查）
6
施工现场平面布置图
7
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
8
工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查）
9
项目经理安全生产知识考核合格证书（原件）
10
专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件）
11
建筑工程意外伤害保险协议和收费发票
12
其他需要的文件
安监站审查意见：
审查人：
年月日
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程概况
工程名称
工程地点
开竣工日期
所属区域
工程类别
工程等级
建筑面积（m2）
工程造价
结构层次
（单体工程数量）
安全文明
施工目标
建设单位
单位全称
组织机构
代码
法定
代表人
项目负责人
手机号码
单位地址
监理单位
单位全称
组织机构
代码
资质等级
法定代表人
资质证书号
手机号码
项目总监
证号
手机号码
安全监理人员
证号
手机号码
安全监理人员
证号
手机号码
总包单位
单位全称
组织机构
代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
证号
手机号码
证号
手机号码
证号
手机号码
专业承包单位
单位全称
组织机构代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
劳务分包单位
单位全称
组织机构代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况
序号
设备名称
规格型号
数量
备注
是否符合远程监控安装条件
□是□否
说明：
满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。
1、18层以上高层建筑；
2、单体建筑面积达到10000m2以上或群体建筑面积达到30000m2以上的房屋建筑工程及工业厂房；
3、高度50m以上的构筑物；
4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。
危险性较大的分部分项工程清单
序
号
分部分项工程名称
分部分项工程
规模及数量
是否属于超过
一定规模危险性
较大分部分项工程
预计
施工
时间
预计
解除
时间
备注
1
基坑支护、降水工程
2
土方开挖工程
3
模板工程及支撑体系
4
起重吊装及安装拆卸工程
5
脚手架工程
6
拆除、爆破工程
7
其它
采取安全管理措施:
说明
1、分部分项工程名称、规模和预计施工时间必须填写；
2、表中“分部、分项工程名称、规模”按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建
质【2009】87号）文中附件一、二中涉及的分部分项工程名称、规模填写；
3、危险性较大的或超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理措施不够填写，
可另附相关材料；
4、建筑工程中如不含有上述分部分项工程的，应由备注栏中说明“无”。
意见
施工单位
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
施工单位（公章）
年月日
意见
监理单位
经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。
监理单位（公章）
年月日
意见
建设单位
经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
附表
（一）：
工程类别及等级划分情况填表说明
序号
工程类别
一等
二等
三等
一
房屋
建筑
工程
一般房屋
建筑工程
28层以上；36米跨度以上（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积30000平方米以上
14-28层；24-36米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000平方米
14层以下；24米跨度以下（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000平方米以下
高耸构筑工程
高度120米以上
高度70-120米
高度70米以下
住宅小区工程
建筑面积12万平方米以上
建筑面积6-12万平方米
建筑面积6万平方米以下
二
单独
装饰
装修
工程
装饰装修工程
单项工程合同额1000万以上
单项工程合同额100-1000万元
单项工程合同额100万元以下
幕墙工程
单体建筑幕墙高度≧50米，或面积≧6000平方米
单体建筑幕墙高度<50米,且面积<6000平方米
三
安装
工程
水电安装工程
设备安装工程
消防工程
单项工程合同1000万元以上
单项工程合同额100万-1000万元
单项工程合同额100万元以下
四
土石方工程
基坑开挖深度5m以上
基坑开挖深度3-5m
基坑开挖深度3m以下
五
地铁轻轨工程
各类地铁
轻轨工程
六
桩基工程
不分等级
七
吊装工程
不分等级
“以上”包括本数，“以下”不包括本数。
施工现场平面布置图
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
施工现场平面布置图：
现场负责人签字：
施工单位（公章）
年月日
现场负责人签字：
监理单位（公章）
年月日
现场负责人签字：
建设单位（公章）
年月日
注：
1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
毗邻高压线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其他可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（公章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（公章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（公章）
年月日
注：
1、本表内容如填写不下应另附页；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
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