1、 【关键词】 头孢吡肟;头孢他啶;经验性抗感染;预后因素 血液肿瘤患者合并多种免疫缺陷因素,如中性粒细胞减少、疾病缓解状态及激素的长期应用等。这些患者一旦合并感染病情往往较难控制。对于血液肿瘤患者感染,1997年IDSA提倡早期广谱抗生素联合应用,尤以第三代头孢菌素加氨基糖苷类作为首选。头孢他啶+丁胺卡那是当时较常应用的方案。近年来,由于细菌耐药问题日趋严重,不少临床研究均提示一些更新的抗生素组合似优于头孢他啶+丁胺卡那。本研究通过回顾性比较头孢他啶+丁胺卡那与头孢吡肟+丁胺卡那作为血液肿瘤感染经验性治疗的临床疗效,旨在得到更合适的抗生素组合。同时,对一些临床易感因素进行分析,明确其与头孢他啶
2、或头孢吡肟+丁胺卡那治疗预后的关系。 1 资料与方法 一般资料 选择2002年1月2004年12月我科血液系统恶性疾病因中性粒细胞减少,并发明确临床感染住院患者。患者接受头孢他啶+丁胺卡那或头孢吡肟+丁胺卡那作为初始经验性治疗。回顾性比较中,研究组与对照组按11配比,共计80例患者接受头孢他啶+丁胺卡那,另80例患者接受头孢吡肟+丁胺卡那。入选标准 临床体征:体温,排除肿瘤等因素导致的发热;患者的感染、发热事件均接受头孢他啶+丁胺卡那或头孢吡肟+丁胺卡那作为经验性治疗;入选本研究前接受1次或1次以上化疗;均发生中性粒细胞减少,其定义为中性粒细胞109/L;粒细胞缺乏症的定义为中性粒细胞109/
3、L。方法治疗方法 方案A或方案B作为经验性治疗,头孢他啶的剂量为4g/d,静脉点滴;头孢吡肟的剂量为4g/d,静脉点滴;丁胺卡那为/d,静脉点滴。见表1。资料收集 收集全部入组患者的一般资料及预后资料,包括年龄、基础疾病、肿瘤是否缓解、发生感染时粒细胞计数、细菌学资料、粒缺持续时间、白蛋白水平、血红蛋白水平、化疗天数、激素应用情况及感染预后情况。疗效判断标准 临床疗效评价:改善,细菌感染的临床症状和体征好转或完全消失;无改善:细菌感染的临床症状和体征无变化或恶化。统计学方法 应用SPSS 软件统计,比较接受方案A与方案B患者的临床预后,各种风险因素对预后的影响。 2 结果 2002年1月200
4、4年12月符合入组条件的感染事件共160例次,男98例,女62例;年龄1482岁,中位年龄46岁。其中急性白血病120例,慢性粒细胞白血病6例,慢性淋巴细胞白血病1例,淋巴瘤17例,MDS-RAEBT 6例,多发性骨髓瘤10例,见表2。感染风险因素与预后关系 对性别、年龄、肿瘤缓解情况、血红蛋白、白蛋白水平、粒缺发生、粒缺持续时间及IVIG应用等预后相关因素进行单因素分析,发现年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数也与预后有关,见表5。败血症病例分析一般资料 在全部病例中,26例患者发生败血症。败血症患者一般资料,见表6。败血症患者预后转归 在发生败血症的患者
5、中,16例患者未获缓解,最终导致死亡,10例患者败血症获得缓解。3 讨论 感染是血液系统恶性疾病常见和严重的并发症之一14,而血液系统合并的感染往往发生在化疗后中性粒细胞缺乏的患者中,并以无局部感染灶的发热为主要表现1。30多年来,对于此类的感染,采用的是在第一时间内应用广谱抗生素以控制感染进一步恶化5。根据1997年IDSA的指南,第三代头孢菌素加氨基糖苷类是治疗的选择,当时较常应用的是头孢他啶+丁胺卡那的组合方案。 通过对血液科5年细菌学资料的研究发现,血液疾病合并的感染病原菌分布比例与国内有关报道相似68,革兰阴性菌仍占据着主要的地位,最常见的菌株分别是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠
6、杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。值得关注的是,其中肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌均易产生ESBLs,比例可高达30%左右。而根据本中心的药敏资料,头孢他啶对上述3种细菌的敏感性仅为%、%和%,而头孢吡肟则依次是%、%和%。从革兰阴性菌的整体情况而言,头孢他啶的耐药性在近5年上升较快,从%上升至%,而头孢吡肟则相对处于稳定状态,低于10%。与之比较,近年来,第四代头孢由于其较好的药敏资料及临床疗效,2001年被IDSA推荐为首选的治疗中性粒细胞减少伴发热患者的经验治疗药物。 有基于此,笔者回顾比较了这两个方案在血液肿瘤患者合并感染中的疗效。结果发现,头孢吡肟+丁胺卡那作为
7、初始经验性抗感染治疗与头孢他啶+丁胺卡那比较差异无显着性。但本研究的设计为回顾性,仍需进一步的前瞻性研究,以进一步比较两者的疗效。 同时笔者对感染预后的危险因素进行了单因素的分析,结果发现年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数也与预后有关,提示免疫因素仍是血液肿瘤合并感染的决定性因素。 4 结论 头孢吡肟+丁胺卡那和头孢他啶+丁胺卡那是血液肿瘤合并感染的较好的经验性治疗方案,两者比较差异无显着性。预后因素分析发现,年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数也与预后有关。【参考文献】 1 Viscoli C. The evaluat
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