医疗质量和安全指标Word文档下载推荐.docx

1、17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗* 这1种重点疾病得具体CD10编码请参照所下发得评审标准中相关章节.* 两周与一月内再住院例数指那些出院后两周与一个月以内因相同诊断再次住院得病例.（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期得重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期得重返手术室再手术例数术后非预期得重返手术室再手术例数、 髋、膝关节置换术2、 椎板切除术或脊柱融合术、胰腺手术4、食管手术、 腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术7、 经皮冠状动脉介入治疗、 颅、脑手术9、 子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术1、肺切除术14、胃切

2、除术15、直肠切除术16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术这种手术得具体IC-9-CM-3编码请参照所下发得评审标准中相关章节。（三）手术并发症与病人安全指标表1 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率（%）*1、 压疮、 医源性气胸3、 医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）、输血反应5、产伤新生儿6、 产伤-器械辅助阴道分娩7、产伤非器械辅助阴道分娩8、 手术并发症（严重但可治疗）导致得死亡、手术后伤口裂开0、手术后肺栓塞或深静脉血栓11、手术后出血或血肿12、手术后髋关节骨折1、手术后生理与代谢紊乱14、手术后呼吸

3、衰竭15、手术后败血症6、手术/操作过程中异物遗留17、心导管相关血行感染18、手术后病人非计划重返手术室（再次手术）* 在计算手术并发症与病人安全事件得发生率时,分子与分母请参照所下发得评审标准中得相关说明。二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 21、21、3,2、4,I2、9）期内总例数 ，平均住院天数 ,均次住院费用 元表11 急性心肌梗死得单病种质量指标统计表环 节符合例数不符合AMI- 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）AI2 实施左心室功能评价AMI2、在病历记录中患者入院4 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估AMI、2进行了危险评分MI3对有S

4、T段抬高或左束支阻滞者,需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）AMI-4到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AI 住院期间药物使用AMI5、1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI5、2住院期间使用受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AI5、3 住院期间使用AI/ARB（有禁忌症者注明原因）AM-5、4 住院期间使用她汀类药物（有禁忌症者注明原因）I-6 出院后药物使用AM-6、1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）M-6、2出院时使用受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）MI6、 出院时使用ACE/A（有禁忌症者注明原因）A-6、4 出院时使用她汀类药物（有禁忌症

5、者注明原因）AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇得检测与评估，对于LDL-（10mg/dl）升高得患者应进行降脂治疗AMI8为病人提供急性心肌梗死得健康教育* 再灌注治疗得适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样得病人，如在0分钟内行P或在0分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合;其她为不符合。这里得“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不就是等于急性心肌梗死患者总数。（二）心力衰竭（ID 50）期内总例数: 平均住院天数: 均次住院费用： 元 表12 心力衰竭得单病种质量指标统计表环

6、节符合1在病历记录中患者入院4 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估HF 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（C）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（A）（有禁忌症者注明原因）-4 到达医院后使用受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）H-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）F 住院期间药物使用HF-6、1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF6、2 住院期间维持使用CI/ARBs（有禁忌症者注明原因）HF6、3 住院期间维持使用-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF6、 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌

7、症者注明原因）HF- 出院后药物使用F7、 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF7、2出院时继续使用ACIARs（有禁忌症者注明原因）HF-7、3 出院时继续使用-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-7、 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF8 非药物治疗临床应用符合适应症HF 为病人提供心力衰竭得健康教育 这一条得“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不就是心力衰竭总例.（三）肺炎住院 成人（D10 J13J5,J18）期内总例数： 平均住院天数： 天 均次住院费用: 元表13 肺炎得单病种质量指标统计表N-1、符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或

8、收住ICU标准）PN-1、 实施病情严重程度评估（严重指数I评分或CUR-6评分）P-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗PN5免疫功能正常患者开始2 小时抗菌药物选择要符合指南要求P-6、初始治疗后7小时进行评价PN6、2 对于初始治疗小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素*PN7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求PN 为病人提供戒烟咨询与肺炎得健康辅导（病史上有记录）N9 符合出院标准及时出院 这里得“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者

9、人数. 这里得“符合例数加上“不符合例数应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死（I-10 63） 平均住院天数: 均次住院费用: 元表1 脑梗死得单病种质量指标统计表SK1 接诊流程符合要求（0分钟内完成评估、影像、实验室、G与胸部X线检查结果）ST2、1 起病、5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（tPA）/或尿激酶应用进行评估SK-2、2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）*ST3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）STK 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价STK- 进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用她汀药物治疗，目标L

10、DLc应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因） STK-6 住院周内接受血管功能评价ST7 不能下床活动得患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓得措施S- 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）STK9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死得健康教育TK-10出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）S11出院时伴有房颤得脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明原因） 这里得“符合例数”加上“不符合例数应等于符合溶栓适应症者人数。（五）髋关节置换术（ID 9-CM3 1、5152）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81、4） 均次住院费用： 元表5 膝、髋关节置换术得

11、单病种质量指标统计表环节不符合例数/K-1实施手术前得评估（髋关节Hri、膝关节HS评分）与术前准备HK2预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则HK3 预防手术后深静脉血栓形成，按照人工全髋、膝关节置换术VT方案规范用药H/-4 单侧手术输血量小于40m,对手术操作出血与补充血液情况进行评价H 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定/-6评价术前全身机体情况，对就是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估/K7 手术后并发症治疗及时合理H/-8 为病人提供髋、膝关节置换术得术前、术后与出院时得健康教育H/K9切口/甲愈合H/K-10 无并发症者在住院2天内出院（六）冠

12、状动脉旁路移植术（ICD M3 36、1） 平均住院天数： 均次住院费用： 元表1冠状动脉旁路移植术得单病种质量指标统计表CAG1术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估,完善术前准备用药CABG2根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与急症手术指征CAB-3 如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉BG4 预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则CABG 术后活动性出血或血肿得再手术例数 例CB 采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症* C-7术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术得健康教育CABG8 切口甲愈合ABG9 术后无并发症及其她伴随疾病者

13、在住院2天内出院 这条得“符合例数”加上“不符合例数”应等于7岁以内性ABG得例数. 没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理得，都就是“不符合例数”.三、急诊与重症医学（IC）质量管理指标（一）重症监护（IC）指标表71 ICU监测指标统计表监测指标单位时间内重返ICU数单位时间内CU转出患者总数1、1 非预期得24小时重返ICU1、2 非预期得48小时重返IC表172 IC监测指标统计表单位时间内每天抬高病床头部2次（0）得人天数单位时间内使用呼吸机得总人天数2、 使用呼吸机患者VAP得预防表17 C监测指标统计表单位时间内V发生例数3、 使用呼吸机患者AP得发生率表174 ICU监测

14、指标统计表单位时间内中心静脉导管相关得血行性感染发生例数单位时间内使用中心静脉导管得总人天数4、 中心静脉导管相关性血行性感染表1- ICU监测指标统计表单位时间内导尿管相关得泌尿系感染例数单位时间内放置导尿管得总人天数5、 导尿管相关得泌尿系感染表76 ICU监测指标统计表危重程度单位时间内收治得同一危重程度患者得死亡数单位时间内收治得同一危重程度患者总数6、 重症病人死亡危重极危重表-7 ICU监测指标统计表单位时间内收治得同一危重程度患者发生压疮患者数7、压疮 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APAI评分系统进行划分，1525分为危重，25分以上为极危

15、重。表178 ICU监测指标统计表单位时间内发生人工气道脱出总例数、人工气道脱出例数（二）急诊质量管理指标表11 急诊质量管理指标统计表急诊高危病人人数平均停留时间（小时）1、急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间表18-2 急诊质量管理指标统计表收入住院比例2、急诊高危病人收入住院比例表18急诊质量管理指标统计表急诊留观病人总数平均留住时间（小时）、急诊留观病人平均留住时间* 分子、分母与除外病例得具体定义请参见标准。四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表监测值1、 抗生素处方数/每百张门诊处方（）2、 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）3、 抗菌药占西药出库

16、总金额比重（）4、 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）5、 I类切口预防性抗菌药物使用5、1I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素得比例（）5、2 预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用得比例（）5、3 手术时间超过3 小时得病例追加1次抗菌药物使用得比例（%）、4 术后及时结束抗菌药物使用5、4、 术后24小时内结束使用得比例（）5、4、术后4小时内结束使用得比例（%）、4、 术后72小时内结束使用得比例（）5、4术后6小时内结束使用得比例（%）、5 术后20小时内结束使用得比例（%） 分子、分母与除外病例得具体定义请参见标准。五、医院感染监控指标表2

17、0- 医院感染监控指标统计表使用呼吸机总人数平均使用呼吸机得时间（天）呼吸机相关性肺炎例数1、呼吸机相关肺炎感染发病率表20-2 医院感染监控指标统计表使用导尿管得总人数平均使用导尿管得时间（天）留置导尿管所致泌尿系感染例数、留置导尿管所致泌尿系感染发病率* 全院使用导尿管得总人数表203 医院感染监控指标统计表使用中心静脉导管得总人数平均使用中心静脉导管得时间（天）使用导管患者中血行感染人数3、血管导管所致血行感染* 全院使用中心静脉导管得总人数表-4 医院感染指标指标统计表指定风险指数手术部位感染发病人数指定风险指数手术总人数4、1 NNIS0级手术部位感染发病率a） 浅层组织手术） 深部组织手术c）器官手术d） 腔隙内手术4、2 NN 1 级手术） 浅层组织手术b） 深部组织手术c） 器官手术、 NNI 2 级手术） 器官手术） 腔隙内手术4、4 NIS 级手术a）浅层组织手术