医疗质量和安全指标Word文档下载推荐.docx

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17、恶性肿瘤术后化疗

18、恶性肿瘤维持性化学治疗

*这1８种重点疾病得具体ＩCD－10编码请参照所下发得评审标准中相关章节.

*＊两周与一月内再住院例数指那些出院后两周与一个月以内因相同诊断再次住院得病例.

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期得重返手术室再手术例数

表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期得重返手术室再手术例数

术后非预期得重返手术室再手术例数

１、髋、膝关节置换术

2、椎板切除术或脊柱融合术

３、　胰腺手术

4、　食管手术

５、腹腔镜下胆囊切除术

６、　冠状动脉旁路移植术

7、经皮冠状动脉介入治疗

８、颅、脑手术

9、子宫切除术

10、剖宫产

11、阴道分娩

12、乳腺手术

1３、肺切除术

14、胃切除术

15、直肠切除术

16、肾与前列腺相关手术

17、血管内修补术

18、恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术

＊　这１８种手术得具体ICＤ-9-CM-3编码请参照所下发得评审标准中相关章节。

（三）手术并发症与病人安全指标

表1０手术并发症与病人安全监测指标

并发症与安全事件

例数

发生率（%）*

1、压疮

２、医源性气胸

3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）

４、　输血反应

5、　产伤—新生儿

6、产伤-器械辅助阴道分娩

7、　产伤—非器械辅助阴道分娩

8、手术并发症（严重但可治疗）导致得死亡

９、　手术后伤口裂开

１0、手术后肺栓塞或深静脉血栓

11、手术后出血或血肿

12、手术后髋关节骨折

1３、手术后生理与代谢紊乱

14、手术后呼吸衰竭

15、手术后败血症

１6、手术/操作过程中异物遗留

17、心导管相关血行感染

18、手术后病人非计划重返手术室（再次手术）

*在计算手术并发症与病人安全事件得发生率时,分子与分母请参照所下发得评审标准中得相关说明。

二、单病种质量指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10Ｉ21、０—Ｉ21、3,Ｉ2１、4,I2１、9）

期内总例数，平均住院天数　,均次住院费用　　　　元　　

表11急性心肌梗死得单病种质量指标统计表

环　节

符合例数

不符合

AMI-１到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）

AＭI－2实施左心室功能评价

AMI－2、１在病历记录中患者入院２4小时内、出院前均有左（右）心室功能评估

AMI—２、2　进行了危险评分

ＡMI－3　对有ST段抬高或左束支阻滞者,需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）＊

AMI-4　到达医院后即刻使用β—受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AＭI－５住院期间药物使用

AMI—5、1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

AMI—5、2　住院期间使用β－受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AＭI－5、3住院期间使用AＣＥI/ARB（有禁忌症者注明原因）

AMＩ-5、4住院期间使用她汀类药物（有禁忌症者注明原因）

ＡＭI-6出院后药物使用

AMＩ-6、1出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

ＡMＩ-6、2　出院时使用β—受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

ＡMI—6、３出院时使用ACEＩ/AＲＢ（有禁忌症者注明原因）

AＭＩ-6、4出院时使用她汀类药物（有禁忌症者注明原因）

AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇得检测与评估，对于LDL-ｃ（≥10０mg/dl）升高得患者应进行降脂治疗

AMI—8　为病人提供急性心肌梗死得健康教育

*再灌注治疗得适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样得病人，如在９0分钟内行PＣＩ或在９0分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；

如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合;

其她为不符合。

这里得“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不就是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（IＣD—１０Ｉ50）

期内总例数:

　平均住院天数:

均次住院费用：

　　元

表12心力衰竭得单病种质量指标统计表

环节

符合

ＨＦ—1　在病历记录中患者入院２4小时内、出院前均有左（右）心室功能评估

HF—２到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF-3到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ＡCＥ）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲＢ）（有禁忌症者注明原因）

ＨＦ-4到达医院后使用β—受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HＦ-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）＊

ＨF—６住院期间药物使用

HF-6、1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF—6、2住院期间维持使用ＡCＥI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF－6、3住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF—6、４住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-６出院后药物使用

ＨF—7、１出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）

HF—7、2　出院时继续使用ACＥI／ARＢs（有禁忌症者注明原因）

HF-7、3出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7、４出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF—8非药物治疗临床应用符合适应症

HF—９为病人提供心力衰竭得健康教育

＊这一条得“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不就是心力衰竭总例.

（三）肺炎－住院成人（ＩＣD－10J13－J１5,J18）

期内总例数：

平均住院天数：

　　天均次住院费用:

　　　　元

表13肺炎得单病种质量指标统计表

ＰN-1、１　符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）

PN-1、２实施病情严重程度评估（严重指数ＰＳI评分或CURＢ-6６评分）

PＮ-2氧合评估：

患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查

ＰＮ—３　首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）

PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗

PN—5　免疫功能正常患者开始2４小时抗菌药物选择要符合指南要求＊

PＮ-6、１　初始治疗后7２小时进行评价

PN－6、2对于初始治疗７２小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素**

PN—7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求

PN—８为病人提供戒烟咨询与肺炎得健康辅导（病史上有记录）

ＰN－9符合出院标准及时出院

＊这里得“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数.

＊＊这里得“符合例数"

加上“不符合例数"

应等于初始治疗72小时无效者人数.

（四）脑梗死（IＣＤ-10Ｉ63）

　　　　平均住院天数:

　均次住院费用:

　　　　元

表1４脑梗死得单病种质量指标统计表

SＴK－1接诊流程符合要求（６0分钟内完成评估、影像、实验室、ＥＣG与胸部X线检查结果）

STＫ—2、1起病４、5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t－PA）/或尿激酶应用进行评估

SＴK-2、2符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）*

STＫ－3到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）

STK—４在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价

STK-５进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用她汀药物治疗，目标LDL－c应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）

STK-6住院１周内接受血管功能评价

STＫ—7不能下床活动得患者在入院2天后应予预防深静脉血栓得措施

SＴＫ-８进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）

STK－9为病人提供戒烟咨询与脑梗死得健康教育

ＳTK-10出院时使用阿司匹林／或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）

SＴＫ—11出院时伴有房颤得脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明原因）

＊这里得“符合例数”加上“不符合例数"

应等于符合溶栓适应症者人数。

（五）髋关节置换术（IＣD9-CM－3８1、51－52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381、５4）

　　　　　均次住院费用：

　元

表１5膝、髋关节置换术得单病种质量指标统计表

环　　节

不符合例数

Ｈ/K-1　实施手术前得评估（髋关节Hａｒriｓ、膝关节HＳS评分）与术前准备

H／K—2　预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

H／K－3预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节置换术ＤVT方案》规范用药

H/Ｋ-4单侧手术输血量小于4０0mｌ,对手术操作出血与补充血液情况进行评价

H／Ｋ—５评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定

Ｈ/Ｋ-6　评价术前全身机体情况，对就是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估

Ｈ/K—7手术后并发症治疗及时合理

H/Ｋ-8为病人提供髋、膝关节置换术得术前、术后与出院时得健康教育

H/K—9　切口Ⅰ/甲愈合

H/K-10无并发症者在住院2１天内出院

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD９－ＣM—336、1）

　平均住院天数：

　均次住院费用：

　　　　元

表1６　冠状动脉旁路移植术得单病种质量指标统计表

CAＢG－1　术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估,完善术前准备用药

CABG—2　根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与急症手术指征

CABＧ-3如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉＊

ＣＡBG－4预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

CABG－５术后活动性出血或血肿得再手术例数

　例

CＡBＧ－６采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症＊*

CＡＢＧ-7　术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术得健康教育

CABG－8切口Ⅰ／甲愈合

ＣABG－9术后无并发症及其她伴随疾病者在住院2１天内出院

＊这条得“符合例数”加上“不符合例数”应等于7０岁以内性ＣABG得例数.

＊＊没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理得，都就是“不符合例数”.

三、急诊与重症医学（ICＵ）质量管理指标

（一）重症监护（ICＵ）指标

表１7－1　ICU监测指标统计表

监测指标

单位时间内重返ICU数

单位时间内ＩCU转出患者总数

1、1非预期得24小时重返ICU

1、2非预期得48小时重返ICＵ

表17－2ICＵ监测指标统计表

单位时间内每天抬高病床头部2次（≥３0°

）得人天数

单位时间内使用呼吸机得总人天数

2、使用呼吸机患者VAP得预防

表17－３ＩCＵ监测指标统计表

单位时间内VＡＰ发生例数

3、使用呼吸机患者ＶAP得发生率

表17—4ICU监测指标统计表

单位时间内中心静脉导管相关得血行性感染发生例数

单位时间内使用中心静脉导管得总人天数

4、中心静脉导管相关性血行性感染

表1７-５　ICU监测指标统计表

单位时间内导尿管相关得泌尿系感染例数

单位时间内放置导尿管得总人天数

5、导尿管相关得泌尿系感染

表１7－6ICU监测指标统计表

危重程度＊

单位时间内收治得同一危重程度患者得死亡数

单位时间内收治得同一危重程度患者总数

6、重症病人死亡

危重

极危重

表１７-7　ICU监测指标统计表

单位时间内收治得同一危重程度患者发生压疮患者数

7、　压疮

＊危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APAＣＨＥ　ＩI评分系统进行划分，15—25分为危重，25分以上为极危重。

表17—8ICU监测指标统计表

单位时间内发生人工气道脱出总例数

８、　人工气道脱出例数

（二）急诊质量管理指标

表1８－1急诊质量管理指标统计表

急诊高危病人

人数

平均停留时间（小时）

1、急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间

表18-2　急诊质量管理指标统计表

收入住院比例

2、急诊高危病人收入住院比例％

表18－３　　急诊质量管理指标统计表

急诊留观病人

总数

平均留住时间（小时）

３、急诊留观病人平均留住时间

*分子、分母与除外病例得具体定义请参见标准。

ﻬ四、合理使用抗菌药质量管理指标

表19合理使用抗菌药质量管理指标统计表＊

监测值

1、抗生素处方数/每百张门诊处方（％）

2、注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

3、抗菌药占西药出库总金额比重（％）

4、可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）

5、I类切口预防性抗菌药物使用

5、1　　I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素"

得比例（％）

5、2预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用得比例（％）

5、3手术时间超过3小时得病例追加1　次抗菌药物使用得比例（%）

５、4术后及时结束抗菌药物使用

5、4、１术后24小时内结束使用得比例（％）

5、4、２　术后4８小时内结束使用得比例（%）

５、4、３术后72小时内结束使用得比例（％）

5、４、4　术后９6小时内结束使用得比例（%）

５、４、5术后１20小时内结束使用得比例（%）

＊分子、分母与除外病例得具体定义请参见标准。

ﻬ五、医院感染监控指标

表20-１　医院感染监控指标统计表

使用呼吸机总人数

平均使用呼吸机得时间（天）

呼吸机相关性肺炎例数

1、呼吸机相关肺炎感染发病率

表20-2医院感染监控指标统计表

使用导尿管得总人数＊

平均使用导尿管得时间（天）

留置导尿管所致泌尿系感染例数

２、留置导尿管所致泌尿系感染发病率

*全院使用导尿管得总人数

表20－3医院感染监控指标统计表

使用中心静脉导管得总人数＊

平均使用中心静脉导管得时间（天）

使用导管患者中血行感染人数

3、血管导管所致血行感染

*全院使用中心静脉导管得总人数

表２０-4医院感染指标指标统计表

指定风险指数手术部位感染发病人数

指定风险指数手术总人数

4、1NNIS　0　级手术部位感染发病率

a）浅层组织手术

ｂ）深部组织手术

c）　器官手术

d）腔隙内手术

4、2NNＩＳ1级手术

ａ）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

４、３NNIＳ2级手术

ｃ）器官手术

ｄ）腔隙内手术

4、4NＮIS３级手术

a）　浅层组织手术