医师执业注册申请审核表新版.docx

1、医师执业注册申请审核表新版医师执业注册申请审察表姓 名：医师资格 级别：类型：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日精选文库填表说明1、本表供获得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由相关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类型相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2、9、填写栏目中聘任科目时，申请临床类型按医疗机构诊断科目名录一级科目填写； 申请口腔类其余按卫生部规定的二级科目填写， 申请中医类其余，按医疗机构诊断科目名单二级科目填写；申请公共卫生类其余，参照公共卫生医师职业分类填写。10、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘任机构，一份存个人档案。12、如填写内容许多，可另加附页。 2精选文库姓 名 性 别出生年代 民 族 照片学 历 所学系、专业家庭地点及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号

3、申请执业邮政机构地点编码申请执业类型获取执业助理医师资格的时间获取执业医师资格的时间何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚 3精选文库个人工作经历时 间 单 位 技术职务 证明人身体和健康状 况业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果其余要说明的问题申请人署名： 年 月 日 4精选文库查核和培训机构或组织的建议（包括培训时间印 章及查核结果负责人： 年 月 日级别：类型：执业机构拟聘任科目：意 见负责人： 印 章年 月 日执业机构级别：上司主管类型：部门审批拟聘任科目：意见负责人：印章年月日 5精选文库表 4执业机构及登记号：机构地点及邮编：卫生行政部门审批意 见医师执业证书编码备 注级

4、别：类型：聘任的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师执业助理医师 6精选文库医师 执 业聘 用 书姓名性别出生年代毕业学校毕业年代近期二寸免冠正面学历所学系、专业半身彩色照片地址邮政编码联系电话身 份 证医师资格证书编码医师级别医师类型（执业医师、执业（临床、 中医、 口腔、助理医师）公共卫生）聘任单位名称执业范围聘任单位地点任职经历医师（助理）拟来我院（其余机构： ）应聘聘用 工作，我院对拥有的医师资格证进行了审察，经查核合格，拟聘单用在 科，执业范围为： 专业，聘任 年。位意见法人代表： （公章）年 月 日备注 7精选文库医师执业注册健康体检表姓名性别出诞辰期近期身份证号二寸免冠正面半

5、身工作单位彩色照片（加盖体验出 生 地民族婚否医院公章）既往病史家 庭 史裸眼视力医师建议：改正视力左右眼眼疾署名：色觉听力医师建议：耳耳疾左右鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽署名：喉口粘膜医师建议：牙及牙龈腔舌署名：呼吸次 /分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师建议：内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块署名：其 他 8精选文库身高厘米体 重千克医师建议：外皮肤淋奉承头、颈甲状腺脊柱四 肢科肛门生殖器署名：其他胸透医师署名：辅心电图医师署名：助检肝功能查验师署名：查乙肝两对半查验师署名：结果血惯例血型查验师署名：尿惯例查验师署名：结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果

6、）健康或正常一般或较弱有慢性病传得病传染期精神病发病期身体残疾体说明：一、如选择上述结果，请持续在以下切合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其余：结二、如选择上述结果之一者，请详细说明：果体检医院盖印医师署名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构执业机构盖印意见负责人署名：填报日期：年月日 9附件 1粘贴各种有效证件依照中华人民共和国执业医师法及相关规定， 经国家医师资格考试，成绩合格，获得执业医师资格， 特发此证。姓 名性 别出诞辰期身份证号学 历毕业学校专 业类 别精选文库（贴复印件）发证机关签 发 人证书编码发证日期使用说明一、本证书仅作为注册依照。未经注册，并获得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、成心损毁。三、本证书由卫生部一致印刷，任何单位或个人不得私自印制。（贴复印件） 10精选文库贴身份证复印件贴毕业证复印件 11精选文库 12