医师执业注册申请审核表新版.docx
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医师执业注册申请审核表新版
医师执业注册申请审察表
姓名：
医师资格级别：
类型：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
精选文库
填表说明
1、本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由相关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类型相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘任科目时，申请临床类型按《医疗机构诊断科目名
录》一级科目填写；申请口腔类其余按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类其余，按《医疗机构诊断科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类其余，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平查核机构
或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏
目。
11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘任机构，一
份存个人档案。
12、如填写内容许多，可另加附页。
2
精选文库
姓名性别
出生年代民族照片
学历所学系、专业
家庭地点及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业机构
名称及登记号
申请执业
邮政
机构地点
编码
申请执业类型
获取执业
助理医师
资格的时间
获取执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原由受过何
种处罚或处罚
3
精选文库
个人工作经历
时间单位技术职务证明人
身体和健康
状况
业务水平
查核机构
或组织的
名称和培
训时间及
查核结果
其余要说明的问题
申请人署名：
年月日
4
精选文库
查核和培训
机构或组织
的建议（包
括培训时间
印章
及查核结果
负责人：
年月日
级别：
类型：
执业机构
拟聘任科目：
意见
负责人：
印章
年月日
执业机构
级别：
上司主管
类型：
部门审批
拟聘任科目：
意
见
负责人：
印
章
年
月
日
5
精选文库
表4
执业机构及登记号：
机构地点及邮编：
卫生行政
部门审批
意见
医师执业
证书编码
备注
级别：
类型：
聘任的科目：
印章
负责人：
年月日
执业医师
执业助理医师
6
精选文库
医
师执业
聘用书
姓
名
性别
出生年代
毕业学校
毕业年代
近期二寸
免冠正面
学
历
所学系、专业
半身彩色
照
片
地
址
邮政编码
联系电话
身份证
医师资格
证书编码
医师级别
医师类型
（执业医师、执业
（临床、中医、口腔、
助理医师）
公共卫生）
聘任单位名称
执业范围
聘任单位地点
任
职
经
历
医师（助理）拟来我院（其余机构：
）应聘
聘
用工作，我院对拥有的《医师资格证》进行了审察，经查核合格，拟聘
单
用在科，执业范围为：
专业，聘任年。
位
意
见
法人代表：
（公章）
年月日
备
注
7
精选文库
医师执业注册健康体检表
姓
名
性别
出诞辰期
近期
身份证号
二寸免冠
正面半身
工作单位
彩色照片
（加盖体验
出生地
民族
婚否
医院公章）
既往病史
家庭史
裸眼视力
医师建议：
改正视力
左
右
眼
眼
疾
署名：
色
觉
听
力
医师建议：
耳
耳
疾
左
右
鼻及鼻窦
鼻
嗅
觉
喉
咽
署名：
喉
口
粘
膜
医师建议：
牙及牙龈
腔
舌
署名：
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg医师建议：
内
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
署名：
其他
8
精选文库
身
高
厘米
体重
千克
医师建议：
外
皮
肤
淋奉承
头、颈
甲状腺
脊
柱
四肢
科
肛
门
生殖器
署名：
其
他
胸
透
医师署名：
辅
心电图
医师署名：
助
检
肝功能
查验师署名：
查
乙肝两对半
查验师署名：
结
果
血惯例
血型
查验师署名：
尿惯例
查验师署名：
结果：
（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传得病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
体
说明：
一、如选择上述结果③，请持续在以下切合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其余：
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详细说明：
果
体检医院盖印
医师署名：
体检日期：
年
月
日
填报日期：
年
月
日
执
业
机
构
执业机构盖印
意
见
负责人署名：
填报日期：
年
月
日
9
附件1
粘贴各种有效证件
依照《中华人民共和国
执业医师法》及相关规定，经
国家医师资格考试，成绩合
格，获得执业医师资格，特发此证。
姓名
性别
出诞辰期
身份证号
学历
毕业学校
专业
类别
精选文库
（贴复印件）
发证机关
签发人
证书编码
发证日期
使用说明
一、本证书仅作为注册依照。
未经注册，并获得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。
二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、成心损毁。
三、本证书由卫生部一致印刷，任何单位或个人不得私自印制。
（贴复印件）
10
精选文库
贴身份证复印件
贴毕业证复印件
11
精选文库
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