查房记录查房记录模板Word文档下载推荐.docx

1、 从理论联系实际角度出发, 按整体护理模式, 由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（ 漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等）护士长_ 查新结果、总结（ 此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足: 如准备、汇报、查体、讨论等, 并提出目前此病人护理重点） 基本资料： 患者女性，48岁，因左眼颞侧视野缺乏4-5天，前来我院就诊，查：VOD 1.0 ， VOS 0.15，左眼鼻侧网膜青灰色隆起，门诊拟“左眼视网膜剥离”收住入院。入院时神志清，无明显眼痛，眼胀，无眼红，畏光，无头痛头晕，恶心呕吐。视力如上述，测T：37.2OC,

2、P:76次/分，R：20次/分，BP118/80mmHg。 既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。 ? 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出生在温州，久居在温州，无异地居住史，生活规律。 婚育史：育有1子，体健。 戈登11种健康功能形态 1.健康认知健康管理型态：患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。 2.营养代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。 3.排泄型态：平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4

3、天一次，小便基本正常。 4.睡眠休息型态：患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。 5.活动运动型态：住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。 6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。 7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。 8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。 9.性生殖型态：患者29岁结婚，育有一子，体健。 10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。 辅助检查

4、10-18胸片示肺、心、膈未见明显X线病症 心电图示窦性心律，T波改变，U波 改变，电轴中度左偏 血、尿常规正常 大便常规正常 10.19术前四大抗体：HBsAg阳性，肝肾功能正常 护理问题与诊断 术前护理问题与诊断： P1： 焦虑恐惧 P2： 有网脱范围扩大的危险 P3： 睡眠紊乱 术后护理问题与诊断： P4： 生活自理缺陷 P5： 疼痛 P6： 有复位网膜再脱离的危险 P7： 知识缺乏 P1:焦虑恐惧 相关因素：与害怕失明、担心手术效果、环境的改变有关. 制定时间：10.17 预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。

5、2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：10-21 病人焦虑恐惧情绪减轻. P2:有网脱范围扩大的危险与网脱范围扩大的预防知识缺乏、便秘有关。病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。1. 向病人讲解本病与休

6、息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息，减少眼球转动，必要时包扎双眼，防止网膜脱离范围扩大。 2. 根据裂孔的位置选择适当体位以防止脱离范围扩大。卧床姿势采取使脱离处处于下方的位置，如裂孔在颞侧，则取颞侧卧位。 3. 向病人讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。 4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物 。 5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解，手术前网脱范围无再扩大。 P3:睡眠紊乱与环境改变、焦虑有关。睡

7、眠质量改善。1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。 2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。11-6 睡眠时间加长， 精神好转。 P4:生活自理缺陷与视力下降，术后左眼包扎有关。10.27日常生活能在他人协助下完成。1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。 3.加强巡视，及时

8、了解病人的需要，帮助其解决问题。 4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。10-31 患者能适应目前的生活状况 P5:疼痛相关因素：与术中牵拉、术后切口、眼压升高有关。疼痛缓解。1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。 3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。 4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。10-29 病人疼痛感消失。 P6:有复位网膜再脱离的危险与缺乏视网膜再脱离的预防知识、便秘有关。1.向病人讲解术后卧位的重要性，嘱取俯卧位或头低坐位，减少眼球转

9、动。2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。3.卧床57天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。 4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。11.7 病人住院期间无发生再脱。 P7:知识缺乏知识来源受限。病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。 2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 3.嘱病人勿用力挤眼，勿檫眼，勿碰眼，保持眼周清洁。 4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。 5.嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，防止眼部受碰撞。 6.出院病人要给予各方面的指导: 1心理卫

10、生指导 2回家途中乘坐交通工具的指导 3回家后个人清洁卫生的指导 4正确指导患者的营养摄入 5复查的指导10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。 出院小结： （11.7 ） 患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，查VOD 1.0， VOS 0.08， 左眼角膜透明，眼底视乳头色红，界清，视网膜平伏，右眼未见明显异常，大小便正常，今医嘱予治愈出院。嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿挤眼、擦眼、碰眼，注意保持眼周清洁，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。病人已掌握正确滴眼液的方法。建议一周后门诊随访。 2005年7月护理部业务查房记录 科

11、 别 神经内科 日 期 2005-7-28 主持人 杨碎丽 责任护士 郭艳 主查人员 张晓晓 考核人员 陈丽莉主任、大内科护士长王绿萍主任护师 患者姓名 吴凤妹 床号 32床 查房病例 脑梗塞 参加 人员 陈丽莉、王绿萍、詹健、杜乐燕、毛丽洁、张晓晓、施冰芳、黄崇敏、陈瑜、秦苇、何箐箐、黄爱香、孙文瑞、陈秀芳 吴雪洁 、薛黎明、 周雷 、王美兰、周慧芬、付莹、方婵婵、周琦、夏竟、吴玲霞、白文静、周仲瑶、郑跃、蔡敏克、傅艳、郑慧慧 业务查房内容：脑梗塞 一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加神经内科组织的业务查房。今天我们选择的是一例脑梗塞重症

12、病例，虽然脑梗塞是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时发现，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低死亡率及致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师_护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士郭艳汇报简要病史。 二、查房步骤 、听： 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士郭燕汇报病史 简要病史： 患者女性，76岁，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便

13、失禁，无神志不清及四肢抽搐。急诊查头颅CT：“右颞顶梗塞灶”。于12日拟“脑梗塞”转入 查体：神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低（血气分析：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396）,给加用50%面罩给氧。患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。既往有

14、先锋必过敏史。 当时存在护理问题有：调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎治疗，鼻塞及面罩双路给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 现存的护理问题有：营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。 二、查： 全体来到病房，由护士郭燕，护师张晓晓携带用物到患者床旁进行

15、体检： 首先由护士郭燕向患者做好解释后，并测体温：36.8，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张晓晓进行体检： 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。 检查患者的认知情况：存在定向力障碍，近、远期记忆下降。 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力级，下肢肌力级，肌张力降低。左侧偏身痛觉减退，腱反射，Babinski征。皮肤完整。 张晓晓护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存在认知方面障碍，无法与张晓晓护师

16、进行沟通。 参加者向患者陪人提问： n 大内科护士长付主任护师王绿萍问：护士有没有为病人做基础护理？ n 患者陪人回答道：有。如何为病人做基础护理？口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 n 护士长主管护师杨碎丽问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。 全体回示教室后由责任护士郭燕提出该患者相关的护理问题及措施P1、调节颅

17、内压能力下降：相关因素：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。 P2、低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：呼吸频率节律正常1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5

18、）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 效果评价:现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。 P3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质 P4、排尿异常-留置导尿 相关因素：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做

19、好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 P5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损 P6、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞

20、露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。 P7、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善 下一步护理重点 预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。 现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底

21、仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。 三、提问及分析： 护师张晓晓说道：通过护理体检，患者存在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力级，下肢肌力级。仍有鼻饲管及留置导尿管。 接着分析道：郭燕护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：生活自理能力缺陷。 针对郭燕护士提出的问题，张晓晓护师分析道：起先提出低效型呼吸型态：与肺部感染有关是因为患者存在，现患者虽体温正常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需

22、继续鼻饲流质，易存在坠积性肺炎，所以可以提肺部感染， 护师张晓晓问1：急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？ 周仲瑶答道：急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压220mmHg，舒张压120mmHg应行缓慢降血压治疗，并严密 监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降, 通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4天，未经降压治疗有12.6%的患者血压降到了正常。 护师张晓晓问2：溶栓治疗的目的是什么？ 白文静答道：是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，

23、及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。 护师张晓晓问3：静脉溶栓的适应症 蔡敏克答道：1、急性缺血性卒中 2、发病6小时内 3、年龄：18-75岁 4、排除TIA 5、脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 6、患者或者家属签署知情同意书 护师张晓晓问4：脑疝的定义及临床症状 方婵婵答道：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。主要包括小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝 1、小脑幕切迹疝1）颅内压增高的症

24、状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5）生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 2、枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 主管护师杨碎丽接着对此病人的护理记录进行分析：此病人护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；书写认真，字迹清晰、端正。但