查房记录查房记录模板Word文档下载推荐.docx
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从理论联系实际角度出发,按整体护理模式,由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等）护士长__×
查新结果、总结（此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:
如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点）
基本资料：
患者女性，48岁，因左眼颞侧视野缺乏4-5天，前来我院就诊，查：
VOD1.0，VOS0.15，左眼鼻侧网膜青灰色隆起，门诊拟“左眼视网膜剥离”收住入院。
入院时神志清，无明显眼痛，眼胀，无眼红，畏光，无头痛头晕，恶心呕吐。
视力如上述，测T：
37.2OC,P:
76次/分，R：
20次/分，BP118/80mmHg。
既往史：
患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。
?
家族史：
父母健在，兄弟姐妹均体健。
过敏史：
否认药物、食物过敏史。
个人史：
出生在温州，久居在温州，无异地居住史，生活规律。
婚育史：
育有1子，体健。
戈登11种健康功能形态
1.健康认知——健康管理型态：
患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。
2.营养——代谢型态：
患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。
体形一般。
3.排泄型态：
平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。
4.睡眠——休息型态：
患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。
5.活动——运动型态：
住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。
6.认知——感知型态：
患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。
7.自我感知——自我概念型态：
患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
8.角色——关系型态：
患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。
9.性——生殖型态：
患者29岁结婚，育有一子，体健。
10.应对——应激型态：
患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。
11.价值——信仰型态：
患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。
辅助检查
10-18胸片示肺、心、膈未见明显X线病症
心电图示窦性心律，T波改变，U波改变，电轴中度左偏
血、尿常规正常
大便常规正常
10.19术前四大抗体：
HBsAg阳性，肝肾功能正常
护理问题与诊断
术前护理问题与诊断：
P1：
焦虑恐惧
P2：
有网脱范围扩大的危险
P3：
睡眠紊乱
术后护理问题与诊断：
P4：
生活自理缺陷
P5：
疼痛
P6：
有复位网膜再脱离的危险
P7：
知识缺乏
P1:
焦虑恐惧
相关因素：
与害怕失明、担心手术效果、环境的改变有关.
制定时间：
10.17
预期结果：
病人情绪稳定。
护理措施：
1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。
3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。
5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。
6.鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。
7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。
效果评价：
10-21病人焦虑恐惧情绪减轻.
P2:
有网脱范围扩大的危险
与网脱范围扩大的预防知识缺乏、便秘有关。
病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。
1.向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息，减少眼球转动，必要时包扎双眼，防止网膜脱离范围扩大。
2.根据裂孔的位置选择适当体位以防止脱离范围扩大。
卧床姿势采取使脱离处处于下方的位置，如裂孔在颞侧，则取颞侧卧位。
3.向病人讲解保持大便通畅的重要性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。
必要时给予缓泻剂。
4.指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物。
5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。
10.27病人对疾病的相关知识有一定的了解，手术前网脱范围无再扩大。
P3:
睡眠紊乱
与环境改变、焦虑有关。
睡眠质量改善。
1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。
2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。
3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。
4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。
5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。
11-6睡眠时间加长，精神好转。
P4:
生活自理缺陷
与视力下降，术后左眼包扎有关。
10.27
日常生活能在他人协助下完成。
1.将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。
2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。
3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。
4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。
10-31患者能适应目前的生活状况
P5:
疼痛相关因素：
与术中牵拉、术后切口、眼压升高有关。
疼痛缓解。
1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。
2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。
3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。
4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。
10-29病人疼痛感消失。
P6:
有复位网膜再脱离的危险
与缺乏视网膜再脱离的预防知识、便秘有关。
1.向病人讲解术后卧位的重要性，嘱取俯卧位或头低坐位，减少眼球转动。
2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。
3.卧床5~7天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。
4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。
11.7病人住院期间无发生再脱。
P7:
知识缺乏
知识来源受限。
病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。
1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。
2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。
3.嘱病人勿用力挤眼，勿檫眼，勿碰眼，保持眼周清洁。
4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。
5.嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，防止眼部受碰撞。
6.出院病人要给予各方面的指导:
1心理卫生指导
2回家途中乘坐交通工具的指导
3回家后个人清洁卫生的指导
4正确指导患者的营养摄入
5复查的指导
10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。
出院小结：
（11.7）
患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，查VOD1.0，VOS0.08，左眼角膜透明，眼底视乳头色红，界清，视网膜平伏，右眼未见明显异常，大小便正常，今医嘱予治愈出院。
嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿挤眼、擦眼、碰眼，注意保持眼周清洁，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。
病人已掌握正确滴眼液的方法。
建议一周后门诊随访。
2005年7月护理部业务查房记录
科别
神经内科
日期
2005-7-28
主持人
杨碎丽
责任护士
郭艳
主查人员
张晓晓
考核人员
陈丽莉主任、大内科护士长王绿萍主任护师
患者姓名
吴凤妹
床号
32床
查房病例
脑梗塞
参加
人员
陈丽莉、王绿萍、詹健、杜乐燕、毛丽洁、张晓晓、施冰芳、黄崇敏、陈瑜、秦苇、何箐箐、黄爱香、孙文瑞、陈秀芳
吴雪洁、薛黎明、周雷、王美兰、周慧芬、付莹、方婵婵、周琦、夏竟、吴玲霞、白文静、周仲瑶、郑跃、蔡敏克、傅艳、郑慧慧
业务查房内容：
脑梗塞
一、主持人（开场白）：
各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加神经内科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例脑梗塞重症病例，虽然脑梗塞是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时发现，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低死亡率及致残率。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师__护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士郭艳汇报简要病史。
二、查房步骤
—、听：
首先全体参加者来到示教室，听取责任护士郭燕汇报病史
简要病史：
患者女性，76岁，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。
患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。
急诊查头颅CT：
“右颞顶梗塞灶”。
于12日拟“脑梗塞”转入
查体：
神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。
尾骶部皮肤完整。
T：
37.0℃、P：
90次/分、R；
22次/分、BP：
165/105mmHg。
带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低（血气分析：
PO2：
69.2mmHg，PCO2：
36.1mmHg，PH：
7.396）,给加用50%面罩给氧。
患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。
既往有先锋必过敏史。
当时存在护理问题有：
调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。
针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎治疗，鼻塞及面罩双路给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。
患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析：
PO2：
96.8mmHg，PCO2：
46.0mmHg，PH：
7.355。
现存的护理问题有：
营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。
二、查：
全体来到病房，由护士郭燕，护师张晓晓携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士郭燕向患者做好解释后，并测体温：
36.8℃，脉搏：
84次/分，呼吸：
22次/分，血压：
164/89mmHg。
接着护师张晓晓进行体检：
检查患者的一般情况：
患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。
检查患者的认知情况：
存在定向力障碍，近、远期记忆下降。
查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力降低。
左侧偏身痛觉减退，腱反射㈠，Babinski征㈩。
皮肤完整。
张晓晓护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。
患者因存在认知方面障碍，无法与张晓晓护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
n大内科护士长付主任护师王绿萍问：
护士有没有为病人做基础护理？
n患者陪人回答道：
有。
如何为病人做基础护理？
口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。
n护士长主管护师杨碎丽问：
护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
全体回示教室后由责任护士郭燕提出该患者相关的护理问题及措施P1、调节颅内压能力下降：
相关因素：
与水肿压迫脑组织有关预期目标：
生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。
4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。
现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
P2、低效型呼吸型态：
与肺部感染有关预期目标：
呼吸频率节律正常
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。
效果评价:
现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。
P3、营养失调：
低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
预期目标：
病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。
3）保证每日的输液量。
4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
患者现神志清，仍于鼻饲流质
P4、排尿异常-留置导尿相关因素：
与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：
置管期间无尿路感染；
拔除导尿管后小便控制能力改善。
1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
5）每周做好尿培养6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染
P5、皮肤完整性受损的危险：
与长期卧床有关预期目标：
皮肤完整无破损
1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
3）进高蛋白高维生素富热量食物。
4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
患者皮肤完整无破损
P6、便秘：
与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：
病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。
2）定时鼻饲温开水。
3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。
4）鼓励病人养成定时排便习惯。
现患者在开塞露辅助下每天排便一次。
P7、躯体移动障碍：
与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：
病人躯体活动能力增强
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
4）意识恢复后鼓励进行主动运动。
现患者肢体肌力无明显改善
下一步护理重点
预防并发症方面：
肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：
吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：
患者入院来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。
三、提问及分析：
护师张晓晓说道：
通过护理体检，患者存在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级。
仍有鼻饲管及留置导尿管。
接着分析道：
郭燕护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：
生活自理能力缺陷。
针对郭燕护士提出的问题，张晓晓护师分析道：
起先提出低效型呼吸型态：
与肺部感染有关是因为患者存在，现患者虽体温正常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需继续鼻饲流质，易存在坠积性肺炎，所以可以提肺部感染，
护师张晓晓问1：
急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？
周仲瑶答道：
急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg应行缓慢降血压治疗，并严密监测血压变化，尤其防止血压降的过低。
脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降,通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。
急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4天，未经降压治疗有12.6%的患者血压降到了正常。
护师张晓晓问2：
：
溶栓治疗的目的是什么？
白文静答道：
是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。
护师张晓晓问3：
静脉溶栓的适应症
蔡敏克答道：
1、急性缺血性卒中
2、发病6小时内
3、年龄：
18-75岁
4、排除TIA
5、脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变
6、患者或者家属签署知情同意书
护师张晓晓问4：
脑疝的定义及临床症状
方婵婵答道：
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。
主要包括小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝
1、小脑幕切迹疝1）．颅内压增高的症状：
表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
2）．意识改变：
表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。
3）．瞳孔改变：
两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。
此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。
如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。
4]．运动障碍：
大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。
脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。
5）．生命体征的紊乱：
表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。
严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。
2、枕骨大孔疝：
病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
主管护师杨碎丽接着对此病人的护理记录进行分析：
此病人护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；
书写认真，字迹清晰、端正。
但
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