河川乡考核指标核查表Word下载.docx

1、性别出生日期联系电话电话错号或不存在（视为空项）血型药物过敏史既往史家族史残疾情况身份证号。健康体检表：体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体（心、肺）现存主要健康问题主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价健康指导危险因素控制（无明确危险因素，可空项）。被考核方负责人签字（或盖章）： 考核人： 考核时间： 年 月 日核查表2 老年人健康管理核查表1.从被考核单位的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查 年已管理的老年人，核查真实性。2.根据访谈记录和档案记录，核查 年老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。3. 年度项目考核要求：（1）随机抽查10份不失访老年人健

2、康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对老年人 年内获得健康体检服务的真实性、完整性。（2）在“核查表2 老年人健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。（3）根据访谈和核查结果，完成“记录表B 质量核查记录表”和“记录表C 真实性核查记录表”。回答11.11.2档案类型： 纸质档案 电子档案1.3性别： 男 女14实足年龄（岁）：1.5是否为当地常住人口 是 否2访谈记录2.1去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？体检过 没有体检（跳转到3.1） 记不清（失访，跳转到3.1）2.2您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除以

3、外，其他选项可多选）测量血压 听诊心肺 抽血 测心电图 记不清（失访，跳转到3.1）2.3去年的体检结果通知您了吗？ 没有通知 通知了，是口头告知 通知了，有体检报告3访谈基础情况3.1不失访 失访（结束问卷） 失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）4真实性核查（不真实同时判定为不规范）4.1根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录4.2是否真实： 真实 不真实（跳转到5.5）5规范性核查5.1 年健康体检表中的健康评价记录为：体检有异常 体检无异常

4、5.2根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5）血压 心肺检查 抽血（包括体检近期在其他医院抽过血） 心电图 告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范） 上述服务均提供5.3健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除以外，其他选项可多选；出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5）症状 血压 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 空腹血糖 心电图 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐

5、、血尿素氮） 血脂 危险因素控制（无危险因素可空项） 无空项、漏项或错项5.4健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5）有缺少血常规结果报告单 缺少空腹血糖结果缺少心电图报告单 缺少肝功能报告单5.5是否规范： 规范 不规范核查表3 高血压患者健康管理核查表1从被考核单位的高血压患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查 年已管理的高血压患者，核查真实性。2.根据访谈记录和档案记录，核查 老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。5、

6、 年度项目考核要求：（1）随机抽查10份不失访的高血压患者健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对高血压患者 年内获得健康管理服务的真实性、规范性。（2）在“核查表3 高血压患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。回 答姓名：1.4您知道自己（或被访者名字）有高血压吗？高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 否认高血压（跳转到3.1） 不知道（失访，跳转到3.1）去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？体检过（进行了血压测量和心肺听诊）（跳转到2.4） 没有体检 记不清（失访，跳转到3.1）没有体

7、检的原因是：不知道有体检，没有通知 知道有体检，但没时间或觉得没必要 其他原因：。2.4去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内）大约每月随访一次（含不到一个月） 大约每两个月随访一次 大约每季度随访一次 大约每半年随访一次 大约每年随访一次 没有随访过（跳转到2.6） 记不清（失访，跳转到3.1） 2.5去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？除以外，选择其他选项后跳转到3.1）测量血压 询问您近期身体情况 询问您服药情况 询问您的生活

8、方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等）对您进行健康指导（如：生活方式指导） 没有提供这些服务2.6没有随访的原因是：不知道有随访，没有通知 知道有随访，但没时间或觉得没必要其他原因： 不失访 失访（结束问卷） 失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）体检和随访服务提供情况与档案记录一致 访谈情况与健康档案不符：非高血压患者访谈情况与健康档案不符：未体检，有体检记录 访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录 真实 不真实（跳转到5.6）（除以外，

9、其他选项可多选；出现3项及以上的服务未提供，为不规范，跳转到5.6）没有提供年度健康体检 没有提供随访服务 随访次数没有达到规范要求 随访中没有测量血压 随访中没有了解近期身体情况 随访中没有了解生活方式 随访中没有了解服药情况 随访中没有进行健康指导 上述服务均提供根据档案记录， 年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目出现任何一种情况均为不规范）血压未填写 健康指导未填写 危险因素控制不正确体质指数计算错误 超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价 无空项、漏项或错项 年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（除以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血压值未填为不规范）随访日

10、期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类用药情况 无空项、漏项或错项根据档案记录， 年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？是 否（跳转到5.6）根据档案记录， 年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是 否（视为不规范）5.66.0血压控制效果6.1根据档案记录， 年度最后一次随访记录血压值6.2是否达标：达标 不达标核查表4 糖尿病患者健康管理核查表1.从被考核单位的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查 年已管理的糖尿病患者，核查真实性。2.根据访谈记录和档案记录，核查 年糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范

11、要求。（1）随机抽查10份不失访的糖尿病患者健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对糖尿病患者 年内获得健康管理服务的真实性、规范性。（2）在“核查表4糖尿病患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。您知道自己（或被访者名字）有糖尿病吗？糖尿病 高血压和糖尿病 糖尿病和其他疾病 否认糖尿病（跳转到3.1） 不知道（失访，跳转到3.1）去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血糖、听诊心肺）？体检过（进行了血糖测量和心肺听诊）（跳转到2.4） 没有体检 记不清（失访，跳转到3.1）_ 大约每月随访一次（含不到一个月） 大

12、约每两个月随访一次 大约每季度随访一次 大约每半年随访一次 大约每年随访一次 没有随访过（跳转到2.6） 记不清（失访，跳转到3.1） 测量血糖 询问您近期身体情况 询问您服药情况 询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等） 对您进行健康指导（如：不知道有随访，没有通知 知道有随访，但没时间或觉得没必要其他原因： 。体检和随访服务提供情况与档案记录一致 非糖尿病患者未体检，有体检记录 访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血糖，有血糖记录 真实 不真实（跳转到5.6）没有提供年度健康体检 没有提供随访服务 随访次数没有达到规范要求 随访中没有测量血糖 随访中没有了解近期身体情况 随访中没有

13、了解生活方式 随访中没有了解服药情况 随访中没有进行健康指导 上述服务均提供血糖未填写 健康指导未填写 危险因素控制不正确 体质指数计算错误 超重肥胖、血糖高以及辅助检查异常结果未评价 无空项、漏项或错项（除以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血糖值未填为不规范）随访日期 症状 血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 无空项、漏项或错项根据档案记录， 年随访中，是否出现连续两次血糖控制不满意的情况？是 否（跳转到5.6）根据档案记录， 年随访中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？血糖控制效果根据档案记录， 年度最后一次随访记录血糖值核查表5 老年人中

14、医药健康管理核查表1.随机抽查10名 年已接受中医药健康管理的老年人，核查规范性。2.根据核查结果完成“记录表B 质量核查记录表”。档案类型:姓名:性别: 男 女实足年龄：老年人中医药健康管理规范性健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合中医药健康管理服务规范（国卫基层发【2013】7号）的要求是否（视为不合格） 年中医药健康管理记录表中， 33项问题信息是否完整采集 是否（视为不合格） 年中医药健康管理记录表中，是否根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识 是否（视为不合格） 年中医药健康管理记录表中，是否填写中医药保健指导 是否（视为不合格）是否合格： 合格 不合

15、格三、考核指标调查问卷访谈对象类型 06岁儿童家长 65岁及以上老年人 高血压 糖尿病 联系方式：面对面核查 电话核查1.6服务知晓情况您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为3分，选得3分）知道 不知道 不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？（除以外，其他选项可多选。满分为3分，儿童家长：选、每个1.5分；慢性病患者：选、 每个1分；老年人：选、，每个1.5分。）打疫苗（预防接种） 儿童定期检查 定期测量血压、血糖 健康体检 健康教育 其他服务（请注明： ） 知道有服务，但不知道是免费的 不知道有哪些服务您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？

16、（除以外，其他选项可多选。满分为4分，选项中包括、任一项，得4分）社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院 村卫生室（村医） 疾控中心（儿童家长） 医院（儿童家长）不知道您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）报纸 电视或/和广播 基层医疗卫生机构宣传栏 社区宣传栏或告示 宣传活动宣传单或宣传册 各类广告 手机短信/微信 医生/村医电话通知 听别人告诉 其他（请注明 ）知晓率实际得分（满分10分）综合满意度（请在110分中选择，1分代表“最不满意”，10分代表“最满意”，请您根据自己的满意程度进行打分）您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？以10分为满分，您给打几分？3.2您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？3.3您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？3.4您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？3.5综合满意度实际得分（满分40分）调查人（签字）： 调查时间： 年 月 日 调查当地负责人：