河川乡考核指标核查表Word下载.docx
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①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况⑩身份证号。
健康体检表：
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑪危险因素控制（无明确危险因素，可空项）。
被考核方负责人签字（或盖章）：
考核人：
考核时间：
年月日
核查表2老年人健康管理核查表
1.从被考核单位的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查年已管理的老年人，核查真实性。
2.根据访谈记录和档案记录，核查年老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。
3.年度项目考核要求：
（1）随机抽查10份不失访老年人健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对老年人年内获得健康体检服务的真实性、完整性。
（2）在“核查表2老年人健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。
（3）根据访谈和核查结果，完成“记录表B质量核查记录表”和“记录表C真实性核查记录表”。
回答
1
1.1
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
1.3
性别：
①男②女
14
实足年龄（岁）：
1.5
是否为当地常住人口①是②否
2
访谈记录
2.1
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？
①体检过②没有体检（跳转到3.1）③记不清（失访，跳转到3.1）
2.2
您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？
（除⑤以外，其他选项可多选）
①测量血压②听诊心肺③抽血④测心电图⑤记不清（失访，跳转到3.1）
2.3
去年的体检结果通知您了吗？
①没有通知②通知了，是口头告知③通知了，有体检报告
3
访谈基础情况
3.1
①不失访②失访（结束问卷）③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）
4
真实性核查（不真实同时判定为不规范）
4.1
根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）
①访谈情况与健康档案相符：
有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录
②访谈情况与健康档案不符：
未做健康体检，有体检记录
4.2
是否真实：
①真实②不真实（跳转到5.5）
5
规范性核查
5.1
年健康体检表中的健康评价记录为：
①体检有异常②体检无异常
5.2
根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有
（除⑥以外，其他选项可多选；
有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5）
①血压②心肺检查③抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）④心电图⑤告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）⑥上述服务均提供
5.3
健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目
（除⒂以外，其他选项可多选；
出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5）
①症状②血压③老年人生活自理能力评估（有评估表）④生活方式⑤视力、听力⑥运动功能⑦血常规⑧尿常规
⑨空腹血糖⑩心电图⑪肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）
⑫肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑬血脂⑭危险因素控制（无危险因素可空项）⑮无空项、漏项或错项
5.4
健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除①以外，其他选项可多选；
缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5）
①有 ②缺少血常规结果报告单③缺少空腹血糖结果 ④缺少心电图报告单⑤缺少肝功能报告单
5.5
是否规范：
①规范②不规范
核查表3高血压患者健康管理核查表
1从被考核单位的高血压患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查年已管理的高血压患者，核查真实性。
2.根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求
。
5、年度项目考核要求：
（1）随机抽查10份不失访的高血压患者健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对高血压患者年内获得健康管理服务的真实性、规范性。
（2）在“核查表3高血压患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。
回答
姓名：
1.4
您知道自己（或被访者名字）有高血压吗？
①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④否认高血压（跳转到3.1）⑤不知道（失访，跳转到3.1）
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？
①体检过（进行了血压测量和心肺听诊）（跳转到2.4）②没有体检③记不清（失访，跳转到3.1）
没有体检的原因是：
①不知道有体检，没有通知②知道有体检，但没时间或觉得没必要③其他原因：
。
2.4
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；
医生仅通过电话询问的不算在内）
①大约每月随访一次（含不到一个月）②大约每两个月随访一次③大约每季度随访一次④大约每半年随访一次 ⑤大约每年随访一次⑥没有随访过（跳转到2.6）⑦记不清（失访，跳转到3.1）
2.5
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
除⑥以外，选择其他选项后跳转到3.1）
①测量血压②询问您近期身体情况③询问您服药情况 ④询问您的生活方式（如：
吸烟、饮酒、运动、饮食等） ⑤对您进行健康指导（如：
生活方式指导）⑥没有提供这些服务
2.6
没有随访的原因是：
①
不知道有随访，没有通知②知道有随访，但没时间或觉得没必要 ③其他原因：
①不失访②失访（结束问卷）③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）
根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；
任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）
体检和随访服务提供情况与档案记录一致②访谈情况与健康档案不符：
非高血压患者
③访谈情况与健康档案不符：
未体检，有体检记录 ④访谈情况与健康档案不符：
未随访，有随访记录
⑤访谈情况与健康档案不符：
随访中未测量血压，有血压记录
①真实②不真实（跳转到5.6）
（除⑨以外，其他选项可多选；
出现3项及以上的服务未提供，为不规范，跳转到5.6）
①没有提供年度健康体检②没有提供随访服务③随访次数没有达到规范要求④随访中没有测量血压⑤随访中没有了解近期身体情况 ⑥随访中没有了解生活方式
⑦随访中没有了解服药情况⑧随访中没有进行健康指导⑨上述服务均提供
根据档案记录，年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目
出现任何一种情况均为不规范）
①血压未填写
②健康指导未填写③危险因素控制不正确 ④体质指数计算错误⑤超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价⑥无空项、漏项或错项
年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（除⑧以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血压值未填为不规范）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类
⑦用药情况⑧无空项、漏项或错项
根据档案记录，年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？
①是②否（跳转到5.6）
根据档案记录，年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？
①是②否（视为不规范）
5.6
6.0
血压控制效果
6.1
根据档案记录，年度最后一次随访记录血压值
6.2
是否达标：
①达标②不达标
核查表4糖尿病患者健康管理核查表
1.从被考核单位的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查年已管理的糖尿病患者，核查真实性。
2.
根据访谈记录和档案记录，核查年糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。
（1）随机抽查10份不失访的糖尿病患者健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对糖尿病患者
年内获得健康管理服务的真实性、规范性。
（2）在“核查表4糖尿病患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。
您知道自己（或被访者名字）有糖尿病吗？
①糖尿病②高血压和糖尿病③糖尿病和其他疾病④否认糖尿病（跳转到3.1）⑤不知道（失访，跳转到3.1）
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血糖、听诊心肺）？
①体检过（进行了血糖测量和心肺听诊）（跳转到2.4）②没有体检③记不清（失访，跳转到3.1）
_____________
①大约每月随访一次（含不到一个月）②大约每两个月随访一次③大约每季度随访一次④大约每半年随访一次⑤大约每年随访一次⑥没有随访过（跳转到2.6）⑦记不清（失访，跳转到3.1）
①测量血糖②询问您近期身体情况③询问您服药情况④询问您的生活方式（如：
吸烟、饮酒、运动、饮食等）⑤对您进行健康指导（如：
不知道有随访，没有通知②知道有随访，但没时间或觉得没必要
③其他原因：
。
体检和随访服务提供情况与档案记录一致
非糖尿病患者
未体检，有体检记录
④访谈情况与健康档案不符：
随访中未测量血糖，有血糖记录
①真实②不真实（跳转到5.6）
①没有提供年度健康体检②没有提供随访服务③随访次数没有达到规范要求④随访中没有测量血糖
⑤随访中没有了解近期身体情况⑥随访中没有了解生活方式
⑦随访中没有了解服药情况⑧随访中没有进行健康指导⑨上述服务均提供
①血糖未填写
②健康指导未填写③危险因素控制不正确④体质指数计算错误⑤超重肥胖、血糖高以及辅助检查异常结果未评价⑥无空项、漏项或错项
（除⑧以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血糖值未填为不规范）
①随访日期②症状③血糖④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧无空项、漏项或错项
根据档案记录，年随访中，是否出现连续两次血糖控制不满意的情况？
①是②否（跳转到5.6）
根据档案记录，年随访中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？
血糖控制效果
根据档案记录，年度最后一次随访记录血糖值
核查表5老年人中医药健康管理核查表
1.随机抽查10名年已接受中医药健康管理的老年人，核查规范性。
2.根据核查结果完成“记录表B质量核查记录表”。
档案类型:
姓名:
性别:
①男②女
实足年龄：
老年人中医药健康管理规范性
健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合《中医药健康管理服务规范》（国卫基层发【2013】7号）的要求
①是②否（视为不合格）
年中医药健康管理记录表中，33项问题信息是否完整采集①是②否（视为不合格）
年中医药健康管理记录表中，是否根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识①是②否（视为不合格）
年中医药健康管理记录表中，是否填写中医药保健指导①是②否（视为不合格）
是否合格：
①合格②不合格
三、考核指标调查问卷
访谈对象类型
①0~6岁儿童家长②65岁及以上老年人③高血压④糖尿病
联系方式：
①面对面核查②电话核查
—
1.6
服务知晓情况
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？
（满分为3分，选①得3分）
①知道②不知道③不知道还有免费服务
2.2*
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？
（除⑦⑧以外，其他选项可多选。
满分为3分，儿童家长：
选①、②每个1.5分；
慢性病患者：
选③、④、⑤每个1分；
老年人：
选④、⑤，每个1.5分。
）
①打疫苗（预防接种）②儿童定期检查③定期测量血压、血糖④健康体检⑤健康教育⑥其他服务（请注明：
）⑦知道有服务，但不知道是免费的⑧不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？
（除⑥以外，其他选项可多选。
满分为4分，选项中包括①、②、③、④、⑤任一项，得4分）
①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④疾控中心（儿童家长）⑤医院（儿童家长）⑥不知道
您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？
（可多选）
①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动
⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑪其他（请注明）
知晓率实际得分（满分10分）
综合满意度（请在1~10分中选择，1分代表“最不满意”，10分代表“最满意”，请您根据自己的满意程度进行打分）
您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？
以10分为满分，您给打几分？
3.2
您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？
3.3
您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？
3.4
您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？
3.5
综合满意度实际得分（满分40分）
调查人（签字）：
调查时间：
年月日调查当地负责人：
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