15症状与体征2130Word格式.docx

1、瓣膜或血管狭窄：瓣膜口狭窄越严重，产生的杂音反而减轻。有异常通道及瓣膜关闭不全。正常不出问题，但是当血流，血管，血液三者出现问题后。就会产生杂音。4特性1部位：1杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变；2杂音在主动脉瓣区最响提示主动脉瓣病变；3在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变；4在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。5胸骨左缘第2肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。6胸骨左缘第2、3肋间有收缩期杂音，应想到房间隔缺损；7胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损；2时相1不同时期出现的杂音：舒张期和收缩期2按心动周期的变化：收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩

2、期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音。区别：连续性机器样粗糙杂音。6性质。1性质：功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。1典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。2隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。1叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。2机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。2传导 杂音可沿血流方向或经周围组织传导。杂音越响，传导越广。1二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导；狭窄时舒张期杂音较局限。2主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖。3三尖

3、瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部；三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部。唯一不传导的是二狭。5.强度1影响因素：杂音的强度取决于狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强；但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失；血流速度：速度越快，杂音越强；压力阶差：狭窄口两侧压差越大，杂音越强；心肌收缩力，心力衰竭时，心机收缩力减弱，杂音减弱，心衰纠正后，收缩力增强，压力阶差增大，杂音增强。2杂音形态：常见的有5种形态：递增型杂音二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音；递增递减型杂音主动脉瓣狭窄时收缩期杂音；连续性杂音动脉导管未闭时的杂音；一贯型杂音二尖瓣关闭不

4、全时的收缩期杂音。3强度分级：杂音强度Levine6级分级法级别 响度 听诊特点 震颤1 最轻 很弱,需在安静环境下仔细听诊才能听到,易被忽略 无2 轻度 较易听到,不太响亮 无3 中度 明显的杂音,较响亮 无或可能有4 响亮 杂音响亮 有5 很响 杂音很强,且向四周甚至背部传导,但听诊器离开胸壁听不到 明显6 最响 杂音震耳,即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈二、杂音的临床意义1.功能性和器质性杂音：功能性与品质性杂音的鉴别 鉴别点功能性器质性年龄儿童，青少年不定肺动脉瓣区/或心尖区性质柔和、吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以上

5、震颤无3/6级常伴有传导局限、传导不远沿血流方向传导较远而广三杂音的听诊要点瓣膜听诊区 收缩期杂音（SM） 舒张期杂音（DM） 二闭（MI）杂音呈吹风样，高调，向 二狭（MS）：隆隆样，局限不心尖部（M:二尖瓣区） 常考 左腋下传导 传导胸骨右缘第二肋间（A:主动脉瓣区） 主狭（AS）喷射性、性质粗糙，常伴 主闭（AI） 叹气样、向下传 常考胸骨左缘第三肋间 有震颤，向颈部传导，导，可达心尖区，（A2:主动脉瓣区）胸骨下端最响（T：三尖瓣） 三闭（TI） 三狭（TS） 胸骨左缘第二肋间 肺狭（PS） 喷射性，响亮而粗糙 肺闭（PI） 吹风样或叹气样 常考（P：肺动脉瓣区）胸骨左缘第2、3肋间粗

6、糙 动脉导管未闭（PDA）：连续性机器样 常考胸骨左缘第2、3肋间 房间隔缺损（ASD）: P2固定分裂 常考胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损（VSD）: P2 常考1 M:二尖瓣区2 A:主动脉瓣区3 T：三尖瓣4 P：肺动脉瓣区时相杂音形态音调二狭心尖舒张期粗糙隆隆样杂音不传导递增性低二闭收缩期柔和吹风样杂音向左腋下和左肩胛下区一贯型高主狭主动脉瓣区粗糙喷射吹风样传向颈动脉，常伴震颤递增-递减型主闭柔和叹气样杂音沿胸骨左缘下传并可到达心尖房缺胸骨左缘23肋间柔和喷射性杂音向两肺传导P2固定分裂室缺胸骨左缘34肋间向四周广泛传导动脉导管未闭连续性粗糙机器样杂音法氏四联征喷射性喀喇音Graha

7、m Steell杂音胸骨左缘第2肋间听诊最响吹风样或叹气样向第3肋间传AustinFlint杂音心尖部主闭引起的二狭舒张中晚期粗糙隆隆样感染性心内膜炎根据病因有相应杂音肥厚性心肌病23心包摩擦音心包摩擦音是指由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音。壁层心包和脏层心包相互摩擦产生的杂音。2听诊特点1音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，2与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。3心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最易听到。3临床意义 ：常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。24 周围血管征周

8、围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管搏动增强的一组体征；如水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和双重杂音等。2.常见原因常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进等疾患。上述疾患均导致主动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降，搏动幅度增大，从而产生一系列周围血管体征。4.检查方法及临床意义1）水冲脉：（跳脉、速脉）脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌，故名水冲脉或陷落脉。常见于重症发热病，甲状腺机能亢进、情绪激动等疾患。在主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭者此征尤为明显。检查时，可用手环握病人对侧手腕部，将食、中、无名指按

9、于桡动脉上，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头并触感脉搏的动态。2）明显颈动脉搏动安静状态下出现颈动脉的明显搏动则为异常，常见于脉压增大的上述疾患。3毛细血管搏动征当脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征，又称为Quincke征。4枪击音指在四肢动脉处听到的一种收缩期短促的如同射枪时的声音，故称枪击音。听诊部位常选择股动脉和肱动脉，足背动脉处也可听到。此体征又称为Traube征。5）双重杂音将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期和

10、舒张期内均出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此征又称为Duroziez征。6点头运动病人取坐位，由于脉压增大，头部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征。此征又称为De Musset征。7交替脉:是指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。2机制：与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。交替脉其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。此乃因心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。可见于高血压性心脏病及冠心病。8）奇脉（吸停脉）吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称为

11、奇脉。在正常人吸气时由于胸腔内负压增大，体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，此时肺能容纳的血量亦随之增加，因此，由肺循环向左心回流的血量没有明显改变。心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所增加，但由于心脏受束缚，体循环的血液向右心回流不能相应地增加，结果是肺静脉血流入左心的量较正常时减少，左心室搏出量亦因之减少，脉搏变弱甚至不能触及；在呼气时，较多的血液从肺流入左心，则脉搏变强。脉搏记忆水冲脉脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌脉速脉压增大的疾病。主闭，动脉未闭。交替脉节律正常脉搏的强弱出现交替强弱心功能损害，心功能不全奇脉吸气时减弱，呼气时增强心包压塞或心包缩窄脱落脉二度房室传导阻滞。短绌脉

12、房颤迟脉系脉压减小所致主动脉瓣狭窄，心肌梗死重搏脉为一次心搏引起的脉搏似两次肥厚型梗阻性心肌病25恶心和呕吐1定义呕吐是胃内容物反流入食管，经口吐出的一种反射动作。是机体的一种防御反射，有一定的保护作用可分为三个阶段，即恶心干呕呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。2异常：大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，甚至导致食管贲门黏膜撕裂而出血等并发症。2机制1中枢性呕吐由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋发生呕吐；2反射性呕吐：内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。3临表1反射性 1 咽部受到刺激 2 胃十二指肠疾病3 肠道疾

13、病 4 肝胆胰疾病5 腹膜及肠系膜疾病6 其他疾病2中枢性1 神经系统疾病 颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫2 全身疾病 尿毒症 甲亢 酮症酸中毒3 药物 4 中毒5 精神因素4规律：时间内容物和量及缓解因素1时间：早晨；妊娠、鼻窦炎、尿毒症、消化不良等；晚上；幽门梗阻2关系：与进食关系 即刻呕吐；餐后集体发病3特点：喷射状呕吐颅内压增高4呕吐物：内容和量 1咖啡色上消化道出血2无酸味贲门狭窄3不含胆汁12指肠乳头以上4含胆汁12指肠乳头以下5大量酸性液体12指肠溃疡6发酵、腐败味幽门梗阻7粪臭味低位小肠梗阻5缓解：26进食梗噎、疼痛、吞咽困难：吞咽困难是指吞咽费力，食物通过口、咽或食管时

14、的梗阻感，伴有或不伴有吞咽痛，严重者不能咽下食物。1机械性咽下困难主要是食管腔狭窄所致，正常食管有一定弹性，管腔可扩张至4cm。各种原因使管腔扩张受限。2动力性咽下困难是指随意控制的吞咽动作发生困难，伴以一系列的吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利地运送至胃，最常见的原因是各种延髓麻痹，也可由肌痉挛，肠肌丛内神经节细胞减弱引起。2分类1.腔内因素：食团过大或食管异物。2.管腔因素1）炎症 咽炎，扁桃体炎，口咽部损伤及食管炎。2）食管良性狭窄 良性肿瘤如平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，息肉；食管炎症如反流 性食管炎，结核，真菌感染等。3）恶性肿瘤 食管癌，贲门癌，肉瘤，淋巴瘤等。4）食管蹼缺铁性咽

15、下困难。5）粘膜环食管下端粘膜环。3.外压性狭窄1）咽后壁包块或脓肿。2）甲状腺极度肿大。3）纵隔占位病变如纵隔肿瘤，脓肿，左房增大，主动脉瘤等。4）食管裂孔疝。1.吞咽启动困难2.咽、食管横纹肌功能障碍，运动神经元疾病，重症肌无力，肉毒中毒，有机磷中毒，多发性肌炎，皮肌炎，甲状腺毒性肌病等。3.食管平滑肌功能障碍。1机械性咽下困难多有流涎、恶心和呕吐，呕吐物可带发酵的臭味。2梗阻明显者可因反流物进入气管引起咳嗽。3重者可伴有肺部感染，甚至化脓性肺炎与肺脓肿的症状。可在餐后或晚上出现呛咳。4纵隔或食管外压迫所致者，亦可能有呼吸困难、咳喘及哮鸣音等改变。5恶性肿瘤引起者伴贫血、消瘦，且呈进行性经

16、过；6缺铁性咽下困难由钩虫病引起者，除贫血外常有异嗜症。27腹痛1病因1.急性腹痛：有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。8大1腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。2腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。3实质器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。4空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。5脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。6腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。7胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等8全身性疾病所致的腹痛：如腹型

17、过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症。2.慢性腹痛：起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多。1腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。2空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。3胃、十二指肠溃疡。4腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。5脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。7肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。8胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。三种基本机制是内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛1内脏性：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点

18、为：1）疼痛部位含糊，接近腹中线；2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；2躯体性：腹膜壁层及腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。1）定位准确，可在腹部一侧；2）程度剧烈而持续；3牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。4反跳痛：机制：炎症波及腹膜壁层。有消化液。5放射痛1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、右后背放射。2.胰腺炎向左腰放射。3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。6肠绞痛7肾绞

19、痛8胆绞痛缓解放射部位的性质与缓急程度的关系（技巧）1关系：与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性2急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）3部位：反映病变部位/转移性痛4性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）5程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外6放射：胆囊-右肩胛下，胰腺-腰背，十二指肠-T11-12肾-下腹部，附件-会阴部7缓解：高酸性疾病-抗酸药，痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染5问诊要点：1年龄性别1幼儿：.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。2青壮年：.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。3中老年：.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多

20、见。4.女性：要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。6性质1.消化性穿孔：突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛。2.胆绞痛、肾绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、 呻吟、冷汗。3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。7伴随：1恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、 伴全身不适-感染、中毒2排便：无排便、排气-肠梗阻；多日无排便-便秘；里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意- 盆腔刺激3发热：腹腔感染或全身性疾病4尿频、尿急：泌尿系感染5咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变6心律不齐：心肌供血不足7血尿：8既往史、诱因的关系1.消化性溃疡穿插孔常有慢

21、性上腹痛史。2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。28腹泻1.急性腹泻（1）常见原因（2）发病机制（3）临床表现及意义2.慢性腹泻（1）常见原因（2）发病机制（3）临床表现及意义1正常排便:次数- 1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;性状- 成形,不含异常成分;量- 150200g/d,其中水分占60-75%。2腹泻：次数-明显超过平日习惯；性状-粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消化食物等异常成分；量- 超过200g/d;伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。3分类急性-病程多在23周内,不超过2

22、个月； 慢性-病程在2个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。4机制（重要重点中）原因渗透性由肠内容物渗透压增高;水分与电解质分泌性胃肠粘膜分泌过多液体引起的腹泻霍乱渗出性血浆、粘液、脓血渗出是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变肠动力性由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短 甲亢吸收不良性由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 短肠综合症5临表5临表：1水样或粥样稀便感染性或非感染性腹泻 2米泔样便霍乱 3鲜血便肠道下段出血（痔疮，肛裂） 4柏油样便上消化道出血 5灰白色便阻塞性黄疸 6细条状便直肠癌 7绿色粪便消化不良8黏液脓血便溃疡性结肠炎29呕血与便血1）常见出血病因及出血部位2）不同出血量的病

23、理生理改变与临床表现3）伴随症状、体征及临床意义4）食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别5）出血量与活动性判断1呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。2是指消化道出血，血液由肛门排出。3便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。4少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血2病因1消化系统 1食管疾病 食管静脉曲张破裂 2胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）， 3肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;4胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血 2全身1血液疾病 血小板减

24、少性紫癜；2急性传染病 流行性出血热3其他 尿毒症、呼吸功能衰竭3综述消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。消化性溃疡：食管或胃底静脉曲张破裂：急性胃粘膜病变：1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。2里急后重：肛门坠胀感。常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛门直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。便血伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症。3发热 便血伴发热常见于传染性疾病。4伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。5伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤;4伴随1年龄 中青年人，慢性反复发作的上腹痛

25、，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2肝脾肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。3黄疽 黄疽、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疽、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。6头晕、黑蒙、口渴、冷汗 提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。30便秘大纲：（1）常见原