15症状与体征2130Word格式.docx

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②瓣膜或血管狭窄：

瓣膜口狭窄越严重，产生的杂音反而减轻。

③有异常通道及瓣膜关闭不全。

正常不出问题，但是当血流，血管，血液三者出现问题后。

就会产生杂音。

4特性

1部位：

1杂音在心尖部最响——提示二尖瓣病变；

2杂音在主动脉瓣区最响——提示主动脉瓣病变；

3在肺动脉瓣区最响，——提示肺动脉瓣病变；

4在胸骨下端最响，——提示三尖瓣病变。

5胸骨左缘第2肋间有连续性机器样粗糙杂音，——应想到动脉导管未闭。

6胸骨左缘第2、3肋间有收缩期杂音，——应想到房间隔缺损；

7胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，——首先应想到室间隔缺损；

2时相

1不同时期出现的杂音：

————舒张期和收缩期

2按心动周期的变化：

————收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。

收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音。

区别：

连续性机器样粗糙杂音。

6性质。

1性质：

功能性杂音————常较柔和，器质性杂音————多较粗糙。

1典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，————常提示二尖瓣关闭不全。

2隆隆样杂音为低调，————心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

1叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。

2机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。

2传导杂音可沿血流方向或经周围组织传导。

杂音越响，传导越广。

1二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导；

狭窄时舒张期杂音较局限。

2主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；

关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖。

3三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部；

三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部。

唯一不传导的是二狭。

5.强度

1影响因素：

杂音的强度取决于

①狭窄程度：

一般来说狭窄越重，杂音越强；

但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失；

②血流速度：

速度越快，杂音越强；

③压力阶差：

狭窄口两侧压差越大，杂音越强；

④心肌收缩力，心力衰竭时，心机收缩力减弱，杂音减弱，心衰纠正后，收缩力增强，压力阶差增大，杂音增强。

2杂音形态：

常见的有5种形态：

①递增型杂音————二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音；

②递减型杂音————主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音；

③递增—递减型杂音——主动脉瓣狭窄时收缩期杂音；

④连续性杂音————动脉导管未闭时的杂音；

⑤一贯型杂音————二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。

3强度分级：

杂音强度Levine6级分级法

级别响度听诊特点震颤

1最轻很弱,需在安静环境下仔细听诊才能听到,易被忽略无

2轻度较易听到,不太响亮无

3中度明显的杂音,较响亮无或可能有

4响亮杂音响亮有

5很响杂音很强,且向四周甚至背部传导,但听诊器离开胸壁听不到明显

6最响杂音震耳,即使听诊器离胸壁一定距离也能听到强烈

二、杂音的临床意义

1.功能性和器质性杂音：

功能性与品质性杂音的鉴别

鉴别点

功能性

器质性

年龄

儿童，青少年

不定

肺动脉瓣区/或心尖区

性质

柔和、吹风样

粗糙，吹风样，常呈高调

持续时间

短促

较长，常为全收缩期

强度

一般为3/6级以下

常在3/6级以上

震颤

无

3/6级常伴有

传导

局限、传导不远

沿血流方向传导较远而广

三杂音的听诊要点

瓣膜听诊区收缩期杂音（SM）舒张期杂音（DM）

二闭（MI）杂音呈吹风样，高调，向二狭（MS）：

隆隆样，局限不

心尖部（M:

二尖瓣区）常考

左腋下传导传导

胸骨右缘第二肋间（A:

主动脉瓣区）主狭（AS）喷射性、性质粗糙，常伴主闭（AI）叹气样、向下传常考

胸骨左缘第三肋间有震颤，向颈部传导，导，可达心尖区，（A2:

主动脉瓣区）

胸骨下端最响（T：

三尖瓣）三闭（TI）三狭（TS）

胸骨左缘第二肋间肺狭（PS）喷射性，响亮而粗糙肺闭（PI）吹风样或叹气样常考（P：

肺动脉瓣区）

胸骨左缘第2、3肋间粗糙动脉导管未闭（PDA）：

连续性机器样常考

胸骨左缘第2、3肋间房间隔缺损（ASD）:

P2固定分裂常考

胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损（VSD）:

P2常考

1M:

二尖瓣区2A:

主动脉瓣区3T：

三尖瓣4P：

肺动脉瓣区

时相

杂音形态

音调

二狭

心尖

舒张期

粗糙—隆隆样杂音

不传导

递增性

低

二闭

收缩期

柔和—吹风样杂音

向左腋下和左肩胛下区

一贯型

高

主狭

主动脉瓣区

粗糙—喷射吹风样

传向颈动脉，常伴震颤

递增-

递减型

主闭

柔和—叹气样杂音

沿胸骨左缘下传并可到达心尖

房缺

胸骨左缘2—3肋间

柔和—喷射性杂音

向两肺传导

P2固定分裂

室缺

胸骨左缘3—4肋间

向四周广泛传导

动脉

导管

未闭

连续性

粗糙——机器样杂音

法氏四联征

喷射性喀喇音

GrahamSteell杂音

胸骨左缘第2肋间听诊最响

吹风样或叹气样

向第3肋间传

Austin—Flint杂音

心尖部

主闭引起的二狭

舒张中晚期

粗糙——隆隆样

感染性心内膜炎

根据病因有相应杂音

肥厚性心肌病

23心包摩擦音

心包摩擦音是指由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音。

壁层心包和脏层心包相互摩擦产生的杂音。

2听诊特点

1音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，

2与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。

3心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最易听到。

3临床意义：

常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。

24周围血管征

周围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管搏动增强的一组体征；

如水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和双重杂音等。

2.常见原因

常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进等疾患。

上述疾患均导致主动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降，搏动幅度增大，从而产生一系列周围血管体征。

4.检查方法及临床意义

1）水冲脉：

（跳脉、速脉）脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌，故名水冲脉或陷落脉。

常见于重症发热病，甲状腺机能亢进、情绪激动等疾患。

在主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭者此征尤为明显。

检查时，可用手环握病人对侧手腕部，将食、中、无名指按于桡动脉上，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头并触感脉搏的动态。

2）明显颈动脉搏动

安静状态下出现颈动脉的明显搏动则为异常，常见于脉压增大的上述疾患。

3毛细血管搏动征

当脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。

检查方法：

用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征，又称为Quincke征。

4枪击音

指在四肢动脉处听到的一种收缩期短促的如同射枪时的声音，故称枪击音。

听诊部位常选择股动脉和肱动脉，足背动脉处也可听到。

此体征又称为Traube征。

5）双重杂音

将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期和舒张期内均出现的杂音，呈吹风样，不连续。

这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。

此征又称为Duroziez征。

6点头运动

病人取坐位，由于脉压增大，头部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征。

此征又称为DeMusset征。

7交替脉:

是指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。

2机制：

与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。

交替脉其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。

此乃因心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。

可见于高血压性心脏病及冠心病。

8）奇脉（吸停脉）

吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称为奇脉。

在正常人吸气时由于胸腔内负压增大，体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，此时肺能容纳的血量亦随之增加，因此，由肺循环向左心回流的血量没有明显改变。

心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所增加，但由于心脏受束缚，体循环的血液向右心回流不能相应地增加，结果是肺静脉血流入左心的量较正常时减少，左心室搏出量亦因之减少，脉搏变弱甚至不能触及；

在呼气时，较多的血液从肺流入左心，则脉搏变强。

脉搏

记忆

水冲脉

脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌

脉速

脉压增大的疾病。

主闭，动脉未闭。

交替脉

节律正常脉搏的强弱出现交替

强弱

心功能损害，心功能不全

奇脉

吸气时减弱，呼气时增强

心包压塞或心包缩窄

脱落脉

二度房室传导阻滞。

短绌脉

房颤

迟脉

系脉压减小所致

主动脉瓣狭窄，心肌梗死

重搏脉

为一次心搏引起的脉搏似两次

肥厚型梗阻性心肌病

25恶心和呕吐

1定义

呕吐是胃内容物反流入食管，经口吐出的一种反射动作。

是机体的一种防御反射，有一定的保护作用可分为三个阶段，即恶心——干呕——呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。

2异常：

大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，甚至导致食管贲门黏膜撕裂而出血等并发症。

2机制

1中枢性呕吐

由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激——引起呕吐中枢兴奋——发生呕吐；

2反射性呕吐：

内脏末梢神经传来的冲动——刺激呕吐中枢——引起呕吐。

3临表

1反射性

1咽部受到刺激2胃十二指肠疾病

3肠道疾病4肝胆胰疾病

5腹膜及肠系膜疾病6其他疾病

2中枢性

1神经系统疾病颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫

2全身疾病尿毒症甲亢酮症酸中毒

3药物4中毒5精神因素

4规律：

时间内容物和量及缓解因素

1时间：

早晨；

妊娠、鼻窦炎、尿毒症、消化不良等；

晚上；

幽门梗阻

2关系：

与进食关系即刻呕吐；

餐后集体发病

3特点：

喷射状呕吐—颅内压增高

4呕吐物：

内容和量

1咖啡色—上消化道出血

2无酸味—贲门狭窄

3不含胆汁—12指肠乳头以上

4含胆汁—12指肠乳头以下

5大量酸性液体—12指肠溃疡

6发酵、腐败味—幽门梗阻

7粪臭味—低位小肠梗阻

5缓解：

26进食梗噎、疼痛、吞咽困难

：

吞咽困难是指吞咽费力，食物通过口、咽或食管时的梗阻感，伴有或不伴有吞咽痛，严重者不能咽下食物。

1机械性咽下困难

主要是食管腔狭窄所致，正常食管有一定弹性，管腔可扩张至4cm。

各种原因使管腔扩张受限。

2动力性咽下困难

是指随意控制的吞咽动作发生困难，伴以一系列的吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利地运送至胃，最常见的原因是各种延髓麻痹，也可由肌痉挛，肠肌丛内神经节细胞减弱引起。

2分类

1.腔内因素：

食团过大或食管异物。

2.管腔因素

1）炎症咽炎，扁桃体炎，口咽部损伤及食管炎。

2）食管良性狭窄良性肿瘤如平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，息肉；

食管炎症如反流

性食管炎，结核，真菌感染等。

3）恶性肿瘤食管癌，贲门癌，肉瘤，淋巴瘤等。

4）食管蹼缺铁性咽下困难。

5）粘膜环食管下端粘膜环。

3.外压性狭窄

1）咽后壁包块或脓肿。

2）甲状腺极度肿大。

3）纵隔占位病变如纵隔肿瘤，脓肿，左房增大，主动脉瘤等。

4）食管裂孔疝。

1.吞咽启动困难

2.咽、食管横纹肌功能障碍，运动神经元疾病，重症肌无力，肉毒中毒，有机磷中毒，多发性肌炎，皮肌炎，甲状腺毒性肌病等。

3.食管平滑肌功能障碍。

1机械性咽下困难多有流涎、恶心和呕吐，呕吐物可带发酵的臭味。

2梗阻明显者可因反流物进入气管引起咳嗽。

3重者可伴有肺部感染，甚至化脓性肺炎与肺脓肿的症状。

可在餐后或晚上出现呛咳。

4纵隔或食管外压迫所致者，亦可能有呼吸困难、咳喘及哮鸣音等改变。

5恶性肿瘤引起者伴贫血、消瘦，且呈进行性经过；

6缺铁性咽下困难由钩虫病引起者，除贫血外常有异嗜症。

27腹痛

1病因

1.急性腹痛：

有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。

8大

1腹壁疾病：

如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

2腹膜炎症：

多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

3实质器官急性炎症：

如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。

4空腔脏器阻塞或扩张：

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

5脏器扭转或破裂：

如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

6腹腔内血管阻塞：

如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

7胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：

如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等

8全身性疾病所致的腹痛：

如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症。

2.慢性腹痛：

起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多。

1腹腔内脏器的慢性炎症：

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

2空腔脏器的张力变化：

如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。

3胃、十二指肠溃疡。

4腹腔内脏器的扭转或梗阻：

如慢性胃、肠扭转。

5脏器包膜的牵张：

肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

6中毒与代谢障碍：

如铅中毒、尿毒症。

7肿瘤压迫及浸润：

以恶性肿瘤居多。

8胃肠神经功能紊乱：

如胃肠神经症。

三种基本机制是内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛

1内脏性：

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：

1）疼痛部位含糊，接近腹中线；

2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；

2躯体性：

腹膜壁层及腹壁的痛觉信号—经体神经—传至脊神经根—反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。

1）定位准确，可在腹部一侧；

2）程度剧烈而持续；

3牵涉痛

是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

4反跳痛：

机制：

炎症波及腹膜壁层。

有消化液。

5放射痛

1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、右后背放射。

2.胰腺炎向左腰放射。

3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。

4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。

6肠绞痛

7肾绞痛

8胆绞痛

缓解放射部位的性质与缓急程度的关系（技巧）

1关系：

与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性

2急缓：

由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）

3部位：

反映病变部位/转移性痛

4性质：

持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）

5程度：

多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外

6放射：

胆囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指肠--T11-12肾--下腹部，附件--会阴部

7缓解：

高酸性疾病--抗酸药，痉挛性--解痉剂，感染性--抗感染

5问诊要点：

1年龄性别

1幼儿：

.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。

2青壮年：

.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。

3中老年：

.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。

4.女性：

要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。

6性质

1.消化性穿孔：

突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛。

2.胆绞痛、肾绞痛：

逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、呻吟、冷汗。

3.胆管、胰管、阑尾梗阻：

呈阵发性钻顶样痛。

7伴随：

1恶心、呕吐：

腹痛后出现--肠梗阻、

伴全身不适--感染、中毒

2排便：

无排便、排气--肠梗阻；

多日无排便--便秘；

里急后重、脓血便--结肠炎症；

血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；

频繁便意--盆腔刺激

3发热：

腹腔感染或全身性疾病

4尿频、尿急：

泌尿系感染

5咳嗽、胸痛：

肺或胸膜病变

6心律不齐：

心肌供血不足

7血尿：

8既往史、诱因的关系

1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。

2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。

3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。

4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。

28腹泻

1.急性腹泻

（1）常见原因

（2）发病机制（3）临床表现及意义

2.慢性腹泻

（1）常见原因

（2）发病机制（3）临床表现及意义

1正常排便:

次数–-1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;

性状---成形,不含异常成分;

量------150—200g/d,其中水分占60-75%。

2腹泻：

次数---明显超过平日习惯；

性状---粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消化食物等异常成分；

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　量------超过200g/d;

伴随症状–可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。

3分类　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

急性---病程多在2—3周内,不超过2个月；

慢性---病程在2个月以上或间歇期在2--4周内的复发性腹泻。

4机制（重要重点中）

原因

渗透性

由肠内容物渗透压增高;

水分与电解质

分泌性

胃肠粘膜分泌过多液体引起的腹泻

霍乱

渗出性

血浆、粘液、脓血渗出

是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变

肠动力性

由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短甲亢

吸收不良性

由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起短肠综合症

5临表

5临表：

1水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻

2米泔样便――霍乱

3鲜血便――肠道下段出血（痔疮，肛裂）

4柏油样便――上消化道出血

5灰白色便――阻塞性黄疸

6细条状便――直肠癌

7绿色粪便――消化不良

8黏液脓血便——溃疡性结肠炎

29呕血与便血1）常见出血病因及出血部位2）不同出血量的病理生理改变与临床表现

3）伴随症状、体征及临床意义4）食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别5）出血量与活动性判断

1呕血：

是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

2是指消化道出血，血液由肛门排出。

3便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。

4少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血

2病因

1消化系统

1食管疾病食管静脉曲张破裂

2胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），

3肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;

4胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血

2全身

1血液疾病血小板减少性紫癜；

2急性传染病流行性出血热3其他尿毒症、呼吸功能衰竭

3综述

消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。

消化性溃疡：

食管或胃底静脉曲张破裂：

急性胃粘膜病变：

1腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。

2里急后重：

肛门坠胀感。

常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛门直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

便血伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症。

3发热

便血伴发热常见于传染性疾病。

4伴全身出血者，

多为各种原因所致凝血机制障碍。

5伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤;

4伴随

1年龄

中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。

中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。

2．肝脾肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。

3黄疽黄疽、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。

黄疽、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

4．皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。

在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。

6．头晕、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐、立位时）而发生。

腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。

30便秘

大纲：

（1）常见原