肺栓塞从病理机转到诊断治疗策略 台湾内科学志 图概要Word格式.docx

1、研究顯示 ，這些新型口服抗凝血劑在預 防和治療靜脈栓塞上也有不錯的效果 43。 所有肺栓塞病患都應接受長期抗凝血治 療 ，以避免栓子在全身蔓延 ，同時也降低復發 可能性 。長期抗凝血治療中最常使用的藥物為 VKAs ，通常於肺栓塞確診後即可馬上開始給 藥 。對於知道誘發因素 （provoked 的肺栓塞患 者 ， 建 議 治 療 3 個 月； 不 明 原 因 （unprovoked 且無易出血危險因子之肺栓塞患者 ，建議治療 3-12 個月；若為復發性肺栓塞 ，則宜接受無限 期治療 44-45。 二 、血栓溶解治療 （Thrombolytic therapy 血栓溶解治療和單獨使用抗凝血劑治療

2、 相比 ，擁有更快溶解血栓以改善肺部組織灌流 的優點 ，因此常用於血液動力學不穩定這類急 。這類高危險 群病患若在肺循環中確實有血栓情形 ，則多為 較嚴重的栓塞 ，通常都能從 MDCT 檢查中得到 確診 。 由於這些病患的血液動力學處於不穩定狀 態 ，如果因故無法立即做 MDCT 檢查 ，則必須 安排床邊心臟超音波 ，盡快和其他心血管急症 如主動脈剝離 、急性嚴重瓣膜疾病或心包膜填 塞 （tamponade 等做鑑別診斷 。若心臟超音波沒 有發現右心室負荷過重 （overload 或功能受損 ， 則可排除肺栓塞 ，另尋造成血液動力學不穩定 的病因 。相對地 ，當心臟超音波顯示右心室負 荷過重或

3、功能受損時 ，雖然大部分血液動力學 不穩定的肺栓塞病患 ，都能於經食道心臟超音 波檢查中看到肺主動脈血栓 ，還是建議待病患 狀況穩定後 ，再接受 MDCT 以確診 。如果病患 狀況仍不適合做 MDCT 檢查 ，或者醫療院所沒 有其他檢測工具供進一步診斷 ，則以該心臟超 音波結果做為肺栓塞診斷 。 35 治療計畫 肺栓塞病患的血液動力學穩定與否和短 期預後有強烈相關性，一般而言，非高危險 群的預後較好 36, 41。因此內科治療計畫主要是 依據血液動力學穩定度，大致上分成抗凝血 治 療 （anticoagulation therapy 和 血 栓 溶 解 治 療 （thrombolytic th

4、erapy 等方式 。313 需移除栓子的肺栓塞高危險群病患 46。為避免 發生不可逆的心因性休克 ，對於血液動力學不 穩定的病患 ，不應延遲施行全身性血栓溶解治 療 。至於出現急性右心室功能受損及心肌損 傷，但沒有明顯血液動力學阻礙的病患，可 能是早期預後不佳的中度危險群 ，也建議須及 早接受再灌流治療 36,48,49 47 由於 D- 二聚體檢測在一些特定族群如老年人也 會測到升高的數值而降低特異性 ，因此近年陸 續有以年齡校正 D- 二聚體臨界值 （age adjusted D-dimer cut-off point 配合臨床檢測前機率來排 除肺栓塞可能性的研究發表 52-54，希望藉

5、此可排 除較多肺栓塞低風險的老年病患 。雖然急性肺 栓塞是可致命的心血管急症 ，但若能及早診斷 處理 ，不僅可使缺損的右心室功能回復 ，也能 降低死亡風險 。 。雖然全身性血栓溶 解治療可以改善血液動力學的不穩定性以及促 進右心室功能恢復 ，不過可能出現高達 20% 的 大 出 血 和 3% 的 顱 內 出 血 等 併 發 症 36,50 。最近 一項利用超音波輔助加速肺栓塞血栓溶解治療 的 多 中 心 隨 機 對 照 試 驗 （Ultrasound accelerated thrombolysis of pulmonary embolism, ULTIMA ， 針 對 肺 栓 塞 中 度 危

6、 險 群 病 患， 以 固 定 劑 量 （fixed-dose、 超 音 波 輔 助 （ultrasound-assisted、 導 管 介 入 （catheter-directed 方 式 ， 給 予 血 栓 溶 解 劑 （recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA ，發現在治療 24 小時的右心室功能改善效 果勝於單獨給予肝素抗凝血劑 （heparin ，而且 不會增加出血併發症的機率 51。不過這項研究缺 少無超音波輔助之血栓溶解治療對照組 ，因此 超音波在血栓溶解治療中扮演的角色仍有待更 多研究來釐清 。 對於這些血液動力學不穩定的嚴

7、重肺栓塞 病患 ，美國心臟學會在 2011 年的肺栓塞治療準 則中建議 46，若對血栓溶解劑有使用禁忌症或 是血栓溶解劑治療失敗 ，可選擇以外科栓塞切 除 術 （surgical embolectomy 或 導 管 式 血 栓 清 除 （catheter embolectomy 作為替代或進階處置 。 參考文獻 1. Kucher N. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 2011; 364: 861-9. 2. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism an

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