肺栓塞从病理机转到诊断治疗策略 台湾内科学志 图概要Word格式.docx
《肺栓塞从病理机转到诊断治疗策略 台湾内科学志 图概要Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞从病理机转到诊断治疗策略 台湾内科学志 图概要Word格式.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
研究顯示，這些新型口服抗凝血劑在預防和治療靜脈栓塞上也有不錯的效果43。
所有肺栓塞病患都應接受長期抗凝血治療，以避免栓子在全身蔓延，同時也降低復發可能性。
長期抗凝血治療中最常使用的藥物為VKAs，通常於肺栓塞確診後即可馬上開始給藥。
對於知道誘發因素（provoked的肺栓塞患者，建議治療3個月；
不明原因（unprovoked且無易出血危險因子之肺栓塞患者，建議治療3-12個月；
若為復發性肺栓塞，則宜接受無限期治療44-45。
二、血栓溶解治療（Thrombolytictherapy血栓溶解治療和單獨使用抗凝血劑治療相比，擁有更快溶解血栓以改善肺部組織灌流的優點，因此常用於血液動力學不穩定這類急。
這類高危險群病患若在肺循環中確實有血栓情形，則多為較嚴重的栓塞，通常都能從MDCT檢查中得到確診。
由於這些病患的血液動力學處於不穩定狀態，如果因故無法立即做MDCT檢查，則必須安排床邊心臟超音波，盡快和其他心血管急症如主動脈剝離、急性嚴重瓣膜疾病或心包膜填塞（tamponade等做鑑別診斷。
若心臟超音波沒有發現右心室負荷過重（overload或功能受損，則可排除肺栓塞，另尋造成血液動力學不穩定的病因。
相對地，當心臟超音波顯示右心室負荷過重或功能受損時，雖然大部分血液動力學不穩定的肺栓塞病患，都能於經食道心臟超音波檢查中看到肺主動脈血栓，還是建議待病患狀況穩定後，再接受MDCT以確診。
如果病患狀況仍不適合做MDCT檢查，或者醫療院所沒有其他檢測工具供進一步診斷，則以該心臟超音波結果做為肺栓塞診斷。
35治療計畫肺栓塞病患的血液動力學穩定與否和短期預後有強烈相關性，一般而言，非高危險群的預後較好36,41。
因此內科治療計畫主要是依據血液動力學穩定度，大致上分成抗凝血治療（anticoagulationtherapy和血栓溶解治療（thrombolytictherapy等方式。
313需移除栓子的肺栓塞高危險群病患46。
為避免發生不可逆的心因性休克，對於血液動力學不穩定的病患，不應延遲施行全身性血栓溶解治療。
至於出現急性右心室功能受損及心肌損傷，但沒有明顯血液動力學阻礙的病患，可能是早期預後不佳的中度危險群，也建議須及早接受再灌流治療36,48,4947由於D-二聚體檢測在一些特定族群如老年人也會測到升高的數值而降低特異性，因此近年陸續有以年齡校正D-二聚體臨界值（ageadjustedD-dimercut-offpoint配合臨床檢測前機率來排除肺栓塞可能性的研究發表52-54，希望藉此可排除較多肺栓塞低風險的老年病患。
雖然急性肺栓塞是可致命的心血管急症，但若能及早診斷處理，不僅可使缺損的右心室功能回復，也能降低死亡風險。
。
雖然全身性血栓溶解治療可以改善血液動力學的不穩定性以及促進右心室功能恢復，不過可能出現高達20%的大出血和3%的顱內出血等併發症36,50。
最近一項利用超音波輔助加速肺栓塞血栓溶解治療的多中心隨機對照試驗（Ultrasoundacceleratedthrombolysisofpulmonaryembolism,ULTIMA，針對肺栓塞中度危險群病患，以固定劑量（fixed-dose、超音波輔助（ultrasound-assisted、導管介入（catheter-directed方式，給予血栓溶解劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA，發現在治療24小時的右心室功能改善效果勝於單獨給予肝素抗凝血劑（heparin，而且不會增加出血併發症的機率51。
不過這項研究缺少無超音波輔助之血栓溶解治療對照組，因此超音波在血栓溶解治療中扮演的角色仍有待更多研究來釐清。
對於這些血液動力學不穩定的嚴重肺栓塞病患，美國心臟學會在2011年的肺栓塞治療準則中建議46，若對血栓溶解劑有使用禁忌症或是血栓溶解劑治療失敗，可選擇以外科栓塞切除術（surgicalembolectomy或導管式血栓清除（catheterembolectomy作為替代或進階處置。
參考文獻1.KucherN.Deep-veinthrombosisoftheupperextremities.NEnglJMed2011;
364:
861-9.2.GoldhaberSZ,BounameauxH.Pulmonaryembolismanddeepveinthrombosis.Lancet2012;
379:
1835-46.3.LapnerST,KearonC.Diagnosisandmanagementofpulmonaryembolism.BMJ2013;
346:
f757.4.HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol2008;
28:
370-2.5.LipGY,BlannA.vonWillebrandfactor:
amarkerofendothelialdysfunctioninvasculardisorders?
CardiovascRes1997;
34:
255-65.6.RuggeriZM.TheroleofvonWillebrandfactorinthrombusformation.ThrombRes2007;
120:
S5-9.7.WhiteRH.Identifyingriskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation2012;
125:
2051-3.8.EsmonCT.Basicmechanismsandpathogenesisofvenousthrombosis.BloodRev2009;
23:
225-9.9.EsmonCT.Theregulationofnaturalanticoagulantpathways.Science1987;
235:
1348-52.10.Fuentes-PriorP,IwanagaY,HuberR,etal.Structuralbasisfortheanticoagulantactivityofthethrombinthrombomodulincomplex.Nature2000;
404:
518-25.11.EsmonCT.TheproteinCpathway.Chest2003;
124:
26S-32S.12.SeligsohnU,LubetskyA.Geneticsusceptibilitytovenousthrombosis.NEnglJMed2001;
344:
1222-31.13.RosendaalFR,ReitsmaPH.Geneticsofvenousthrombosis.JThrombHaemost2009;
7:
301-4.14.SmalbergJH,KruipMJ,JanssenHL,etal.Hypercoagulabilityandhypofibrinolysisandriskofdeepveinthrombosisandsplanchnicveinthrombosissimilaritiesanddifferences.ArteriosclerThrombVascBiol2011;
31:
485-93.15.KosterT,RosendaalFR,BrietE,etal.ProteinCdeficiencyinacontrolledseriesofunselectedoutpatients:
aninfrequentbutclearriskfactorforvenousthrombosis（LeidenThrombophiliaStudy.Blood1995;
85:
2756-61.16.Ló
pezJA,KearonC,LeeAY.Deepvenousthrombosis.HematologyAmSocHematolEducProgram2004;
1:
439-56.17.McIntyreKM,SasaharaAA.Thehemodynamicresponsetopulmonaryembolisminpatientswithoutprior結 語肺栓塞大多是深部靜脈栓塞的併發症，兩者同為靜脈血栓症的臨床表現，因此擁有共同的危險因子。
在臨床上面對懷疑是肺栓塞的病患時，評估計畫應包括詳細回顧靜脈血栓症的相關病史及確實的理學檢查，而非將肺栓塞和靜脈栓塞視為兩類獨立的病症。
肺栓塞的臨床症狀和徵象變化範圍廣，常不具特異性。
目前診斷策略主要還是先評估血液動力學狀態，確定穩定再由臨床檢測前機率計算肺栓塞的可能性，之後才是進入實驗室檢查和影像學診斷。
314cardiopulmonarydisease.AmJCardiol1971;
288-94.18.Bĕlohlá
vekJ,DytrychV,LinhartA.Pulmonaryembolism,partI:
Epidemiology,riskfactorsandriskstratification,pathophysiology,clinicalpresentation,diagnosisandnonthromboticpulmonaryembolism.ExpClinCardiol2013;
18:
129-38.19.PollackCV,SchreiberD,GoldhaberSZ,etal.Clinicalcharacteristics,management,andoutcomesofpatientsdiagnosedwithacutepulmonaryembolismintheemergencydepartment:
InitialreportofEMPEROR（MulticenterEmergencyMedicinePulmonaryEmbolismintheRealWorldRegistry.JAmCollCardiol2011;
57:
700-6.20.CerianiE,CombescureC,LeGG,etal.Clinicalpredictionrulesforpulmonaryembolism:
asystematicreviewandmeta-analysis.JThrombHaemost2010;
8:
957-70.21.denExterPL,KlokFA,HuismanMV.Diagnosisofpulmonaryembolism:
Advancesandpitfalls.BestPractResClinHaematol2012;
25:
295-302.22.McginnS,WhitePD.Acutecorpulmonaleresultingfrompulmonaryembolism.JAmMedAssoc1935;
104:
1473-80.23.UllmanE,BradyWJ,PerronAD,etal.Electrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.AmJEmergMed2001;
19:
514-9.24.PanosRJ,BarishRA,DepriestWW,etal.TheElectrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.JEmergMed1988;
6:
301-7.25.BajajN,GuillotJ,AppalaneniS,etal.Clinicalfeaturesofpatientswithacutepulmonaryembolism:
fouryeardataof334patients.Chest2012;
142:
855A.26.Zhong-qunZ,NikusKC,Pé
rez-RieraAR,etal.ElectrocardiographicfindingsinaccessoryrightprecordialleadsinadultsandseniorswithnotchedSwavesinleadV1-Apreliminarystudy.AnnNoninvasiveElectrocardiol2014:
234-40.27.FaltermanTJ,MartinezJA,DaberkowD,etal.PulmonaryembolismwithSTsegmentelevationinleadsV1toV4:
casereportandreviewoftheliteratureregardingelectrocardiographicchangesinacutepulmonaryembolism.JEmergMed2001;
21:
255-61.28.LinJF,LiYC,YangPL.AcaseofmassivepulmonaryembolismwithSTelevationinleadsV1-4.CircJ2009;
73:
1157-9.29.MohsenA,El-KershK.VariableECGfindingsassociatedwithpulmonaryembolism.BMJCaseRep2013.doi:
10.1136/bcr-2013-00869730.ChengTO.MechanismofST-elevationinacutepulmonaryembolism.IntJCardiol2005;
103:
221-3.31.FerrariE,ImbertA,ChevalierT,etal.TheECGinpulmonaryembolism.Chest1997;
111:
537-43.32.VanniS,PolidoriG.,VergaraR,etal.PrognosticvalueofECGamongpatientswithacutepulmonaryembolismandnormalbloodpressure.AmJMed2009;
122:
257-64.33.ElliottCG,GoldhaberSZ,VisaniL,etal.Chestradiographsinacutepulmonaryembolismresultsfromtheinternationalcooperativepulmonaryembolismregistry.Chest2000;
118:
33-8.34.ZubairiAB,HusainSJ,IrfanM,etal.Chestradiographsinacutepulmonaryembolism.JAyubMedCollAbbottabad2007;
29-31.35.AgnelliG,BecattiniC.Acutepulmonaryembolism.NEnglJMed2010;
363:
266-74.36.TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesS,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:
ThetaskforceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeansocietyofcardiology（ESC.EurHeartJ2008;
29:
2276-2315.37.HaaseC,JoergensenM.,EllervikC,etal.Age-andsexdependentreferenceintervalsforD-dimer:
Evidenceforamarkedincreasebyage.ThrombRes2013;
132:
676-80.38.BruinstroopE,vandeReeMA,HuismanMV.TheuseofD-dimerinspecificclinicalconditions:
anarrativereview.EurJInternMed2009;
20:
441-6.39.LeGalG,RighiniM,ParentF,etal.Diagnosisandmanagementofsubsegmentalpulmonaryembolism.JThrombHaemost2006;
4:
724-31.40.vanBelleA,Bü
llerHR,HuismanMV,etal.Effectivenessofmanagingsuspectedpulmonaryembolismusinganalgorithmcombiningclinicalprobability,D-dimertesting,andcomputedtomography.JAMA2006;
295:
172-9.41.Bĕlohlá
vekJ,DytrychV,LinhartA.Pulmonaryembolism,partII:
Management.ExpClinCardiol2013;
139-47.42.KearonC,AklEA,ComerotaAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:
Antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:
AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2012;
141:
e419-94S.43.WellsPS,ForgieMA,RodgerMA.Treatmentofvenousthromboembolism.JAMA2014;
311:
717-28.44.VanEsJ,DoumaRA,GerdesVE,etal.Acutepulmonaryembolism.Part2:
treatment.NatRevCardiol2010;
613-22.45.KearonC,Kahn
升级会员 