北京市小型微型企业创业创新示范基地认定申请报告.docx

1、北京市小型微型企业创业创新示范基地认定申请报告附件1北 京 市小型微型企业创业创新示范基地认定申请报告申请单位：（盖章）所属区：填报日期：年月日北京市经济和信息化委员会制1一、基地基本情况申报单位需在此项详细阐述历史沿革、 经营范围、人员与组织机构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。23基地名称基地性质上级主管部门主导产业法人代表职工人数其中大专以上学历人数基地地址基地负责人基地联系人基地资产（万元）基地基本信息表所在区企业 事业注册时间入驻企业 主营业务属于主导

2、产业的企（家） 业数（家）营业执照注册号注册资本（万元）单位网址电话 手机电话 手机占地面积 建筑面积（平方米） （平方米）4北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表教育情况专业资质情况在示范基地序号姓名岗位联系电话学历毕业院校及专业资格证名称发证机关工作年限5北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单申报单位（盖章）：单位：万元序号项目名称具体内容数量原值备注合计6二、入驻企业和创业团队情况申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况， 包括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业项目名录表。如有知名企业或项目的典型服务案例，可一并在此简要

3、说明。7入驻企业项目名单单位：万元序是否属于基地主上年主要济指标法人代表设立时间职工人数主要产品销售实缴电话备注企业名称注册资本号导产业收入税金123456789108三、毕业企业情况申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型服务案例，可一并在此简要说明。9毕业企业名单单位：万元序是否属于上年主要济指标法人代表设立时间毕业时间职工人数主要产品基地主导注册资本销售实缴电话备注企业名称号产业收入税金1234567891010四、基地运营管理情况申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标， 详述本年度发展计划和实施方案；阐述运营管

4、理情况，包括治理结构、管理制度、服务流程和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他特色和优势情况。11五、基地提供服务情况申报单位需按照北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法第八条规定，详细阐述提供服务的种类、内容和服务成果，并填写提供服务情况统计表。提供所服务的中小企业名单及服务评价表。12提供服务情况统计表序号服务内容若提供该项服服务成果（服务企业数、组织活动备注具体服务项目第三方合作机构务请打“”次数、促成交易次数等）1 创业辅导2 创新支持3 信息服务4 投融资服务5 人员培训6 管理咨询7 专业服务8 信息化服务13六、其他需要说明的事项申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况，包括但不限于存在的适用优先考虑的情况、获得政府支持、其他部门认定等。如无可不填写。14申报材料真实性声明函本单位知悉并保证所提供的北京市小型微型企业创业创新示范基地申报资料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生的后果。申报单位（盖章）：法定代表人（签字）：15日期： 年 月 日16