北京市小型微型企业创业创新示范基地认定申请报告.docx
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北京市小型微型企业创业创新示范基地认定申请报告
附件1
北京市
小型微型企业创业创新示范基地认定
申请报告
申请单位:
(盖章)
所属区:
填报日期:
年月日
北京市经济和信息化委员会制
—1—
一、基地基本情况
申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营范围、人员与组织
机构、厂房场地、基地发展投资等情况,并填写基地基本信息表、
北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北
京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。
—2—
—3—
基地名称
基地性质
上级主管部门
主导产业
法人代表
职工人数
其中大专以上
学历人数
基地地址
基地
负责人
基地
联系人
基地资产(万
元)
基地基本信息表
所在区
□企业□事业
注册时间
入驻企业主营业务属于主导产业的企
(家)业数(家)
营业执照注
册号
注册资本(万元)
单位网址
电话手机
电话手机
占地面积建筑面积
(平方米)(平方米)
—4—
北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表
教育情况
专业资质情况
在示范基地
序号
姓名
岗位
联系电话
学历
毕业院校及专业
资格证名称
发证机关
工作年限
—5—
北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单
申报单位(盖章):
单位:
万元
序号
项目名称
具体内容
数量
原值
备注
合计
—6—
二、入驻企业和创业团队情况
申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况,包
括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等,并填写入驻企业项
目名录表。
如有知名企业或项目的典型服务案例,可一并在此简要说
明。
—7—
入驻企业项目名单
单位:
万元
序
是否属于基地主
上年主要济指标
法人代表
设立时间
职工人数
主要产品
销售
实缴
电
话
备注
企业名称
注册资本
号
导产业
收入
税金
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
—8—
三、毕业企业情况
申报单位需在此项介绍毕业企业的情况,包括企业数量、行业分
布、经营时间等,并填写毕业企业名录表。
如有知名企业典型服务案
例,可一并在此简要说明。
—9—
毕业企业名单
单位:
万元
序
是否属于
上年主要济指标
法人代表
设立时间
毕业时间
职工人数
主要产品
基地主导
注册资本
销售
实缴
电
话
备注
企业名称
号
产业
收入
税金
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
—10—
四、基地运营管理情况
申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标,详述本年度
发展计划和实施方案;阐述运营管理情况,包括治理结构、管理制度、
服务流程和标准等;详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他
特色和优势情况。
—11—
五、基地提供服务情况
申报单位需按照《北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法》
第八条规定,详细阐述提供服务的种类、内容和服务成果,并填写提
供服务情况统计表。
提供所服务的中小企业名单及服务评价表。
—12—
提供服务情况统计表
序号
服务内容
若提供该项服
服务成果(服务企业数、组织活动
备注
具体服务项目
第三方合作机构
务请打“√”
次数、促成交易次数等)
1创业辅导
2创新支持
3信息服务
4投融资服务
5人员培训
6管理咨询
7专业服务
8信息化服务
—13—
六、其他需要说明的事项
申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况,包括但不
限于存在的适用优先考虑的情况、获得政府支持、其他部门认定等。
如无可不填写。
—14—
申报材料真实性声明函
本单位知悉并保证所提供的北京市小型微型企
业创业创新示范基地申报资料和相关证明文件的真
实性、完整性和准确性,并承担因资料虚假而产生
的后果。
申报单位(盖章):
法定代表人(签字):
—15—
日期:
年月日
—16—