分享深圳市托幼机构十二种表格空白.docx

1、分享深圳市托幼机构十二种表格空白附件一 深圳市托幼机构十二种表格（提示：2004年之后，根据幼儿园的反馈意见，深圳市妇幼保健院对表三、表四、表五、表六、表七、表九等表格进行了改进，其中，表三儿童患病情况登记表和表四儿童晨检及全日观察记录表经过改进，合并为表三儿童晨检、全日观察及患病情况记录表。改进后的表格共有11种，分别为：（1）表一 儿童出勤登记表；（2）表二 儿童传染病登记表；（3）表三 儿童晨检、全日观察及患病情况记录表；（4）表五 儿童预防接种漏种管理表；（5）表六 体弱儿专案管理表；（6）表七 儿童意外事故登记（报告）表；（7）表八 缺点矫治记录表；（8）表九 体格锻炼观察表；（9）

2、表十 儿童系统保健体检表；（10）表十一 膳食调查记录表；（11）表十二 家长联系薄。其中“表十二 家长联系薄”由深圳市教育局制定、颁发）表一 深圳市幼儿园儿童出勤登记表 日 期应到人数实到人数出勤率%事假人数病假人数备 注年 月 日星期一年 月 日星期二 年 月 日星期三 年 月 日星期四 年 月 日星期五合 计平均每日人数出勤率%深圳市妇幼保健院制 表一 深圳市幼儿园儿童出勤登记表 日 期应到人数实到人数出勤率%事假人数病假人数备 注年 月 日星期一年 月 日星期二 年 月 日星期三 年 月 日星期四 年 月 日星期五合 计平均每日人数出勤率%深圳市妇幼保健院制表二 深圳市幼儿园儿童传染病

3、登记表姓 名性 别年龄班级发病日期诊断日期疾病名称确诊单位报告日期处理办法返园日期留园隔离观察回家住院 深圳市妇幼保健院制 表三 深圳市幼儿园儿童晨检、全日观察及患病情况记录表检查日期姓 名性别年龄班级发病日期家长自述异常情况疾病名称诊断日期处理意见返园日期 深圳市妇幼保健院制本表取代原表三 深圳市幼儿园晨检及全日观察记录表和表四 深圳市幼儿园儿童患病情况登记表。表五 深圳市幼儿园儿童预防接种管理表班级：姓 名性别出生年月卡介苗百白破糖 丸麻 疹乙 肝风 疹腮腺炎麻风腮甲 肝水 痘乙 脑流脑深圳市妇幼保健院制注：某种疫苗完成全程免疫后，不再填写。对于未完成全程免疫的疫苗，其预约日期用铅笔填写，

4、完成后用钢笔在铅笔笔迹上描一遍。 表六 深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。儿童姓名： 性别： 出生日期： 户口： 常住（ ）， 暂住（ ）母亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：父亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：怀孕情况： 营养状况： 患何疾病： 服何药物：出生情况：孕周（ ）；顺产（ ），吸引产（ ），剖腹产（ ）；单胎（ ），双胎（ ）；出生体重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。喂养方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。VitD添加情况：从未服用（ ）。有服用，从（ ）个月开始，每天服（ ）IU，有时服（ ），（

5、）月停服。辅食添加情况：生后（ ）月开始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黄（ ）月，碎肉（ ）月， 猪肝（ ）月， 粥或面（ ）月， 鱼（ ）月， 其它：饮食习惯：正常（ ）， 厌食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。每天户外活动时间：2小时以上（ ）， 不足2小时（ ）， 不足1小时（ ）近一年患病情况：腹泻（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它： 。病史： 。症状：头晕（ ），乏力（ ），恶心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易惊（ ），烦躁（ ）头发干枯稀疏（ ），皮肤、粘膜苍白（ ）， 体重不增（ ），消瘦（ ），腹泻（ ）。其它： 。体征：体重（ ）千克，身高（ ）厘米

6、；明显颅骨软化（ ），乒乓颅（ ），典型方颅（ ）；枕秃（ ），囟门晚闭（ ）；出牙迟缓（ ）；肋串珠（ ），鸡胸（ ），肋外翻（ ）； 手镯（ ）， 脚镯（ ）， O型腿（ ），X型腿（ ）；肌肉韧带松弛（ ）。面容（ ），皮肤、粘膜（ ），淋巴结（ ）， 肝（ ）， 脾（ ）。心： 。 肺： 。其它： 。化验：Hb（ ）g/L， RBC（ ）1012/L， WBC（ ）109/L；血钙（ ）mmol/L， 血磷（ ）mmol/L， 碱性磷酸酶（ ）IU/L；血清铁蛋白（SF）（ ）ug/L， 红细胞游离原卟啉（FEP）（ ）umol/L，血清铁（SI）（ ）umol/L。其它： 。初步诊断

7、： 医生： 诊断日期：处理意见：医生： 日期：复查1：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 医生： 日期：复查2：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 医生： 日期：复查3：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它：医生： 日期：深圳市妇幼保健院制表七 深圳市幼儿园儿童意外事故登记（报告）表托幼机构名称 机构性质 联系电话 儿童姓名 性别 出生日期 班级 家庭详细住址 邮编 联系电话 父亲姓名 母亲姓名 户口类型：常住 暂住 流动 意外事故发生时间： 年 月 日_时 意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：一般事故

8、 责任事故 重大责任事故意外事故类型（根据事故的原因分类）：交通事故 跌落、摔伤 中毒 溺水 意外窒息 机械损伤 烧烫伤 电击伤 动物咬伤 冒领、走失 体罚、变相体罚 其它 意外事故治疗结果： 治愈 残疾 死亡事故经过和处理结果 ： 报告医师 填写日期 年 月 日 上报日期 年 月 日深圳市妇幼保健院制表八 深圳市幼儿园缺点矫治记录表姓 名班级性别出生年月诊断日期症状、体征、化验矫治、复查情况之一矫治、复查情况之二深圳市妇幼保健院制表九 深圳市幼儿园体格锻炼观察表活动量观察班级 姓名 性别 年龄活动内容：体育课：户外体育活动：活动总时间：练习密度观察班级 姓名 性别 年龄活动内容：体育课：户外

9、体育活动：活动总时间：观察内容及结果观察结果脸色表情出汗呼吸特征动作协调性实际练习时间活动总时间练习密度活动前脉搏活动时脉搏（次/分）活动后脉搏评价： 心率140160次/分持续 分钟。最高心率为 次/分。评价：医生签名： 日期： 医生签名： 日期：深圳市妇幼保健院制 表十 儿童系统保健体检表No. 出生体重 kg 足月儿： 早产儿： 保健日期：姓名 性别出生年月日地址电话父母姓名电话检查日期肺实足年龄肝（cm）体重（kg）脾（cm）评 价皮 肤身长（cm）脊 柱评 价四 肢坐高（cm）生殖器头围（cm）肋外翻胸围（cm）颅骨软化喂养方式方 颅断乳时间肋串珠前囟（cm）鸡 胸症状多汗肋软沟易惊

10、O、X腿形眼枕 秃耳胸 透鼻Hb牙齿只数HBsAg龋齿GPT扁桃体肺炎腹泻胸 廓意 见心医生签名 深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表（提示：本表包括七个子表格：（1）表1 每日用餐人数记录表；（2）表2 每人每日进食量登记表；（3）表3 每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表4 每人每日各种营养素摄入量；（5）表5 伙食分析意见；（6）表6 营养素平均供给量标准计算表；（7）表7 一周带量食谱） 膳食调查记录表之表1 （每日用餐人数记录表） 年 月 日至 年 月 日 第 周餐 次早 餐中 餐午 点全园人数总计年龄组2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合

11、计人数周一 月 日周二 月 日周三 月 日周四 月 日周五 月 日 深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表1 （每日用餐人数记录表） 年 月 日至 年 月 日 第 周餐 次早 餐中 餐午 点全园人数总计年龄组2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计人数周一 月 日周二 月 日周三 月 日周四 月 日周五 月 日 深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表2 （每人每日进食量登记表）日期餐别食物名称生食重量熟食重量生/熟系数班别开膳人数熟食分得量剩余量实际摄入量实际生食量平均每人每日生食量生熟系数 =生食重量/熟食重量。实际生食量 =生熟系数*实际摄入量。平均每人每日生食量 =实际生食量/该班开膳人数。深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表3（每人每日各种食物日进食量及平均数）种类品名日进食量（两）合计（两）平均数（两）第一天第二天第三天第四天第五天谷物豆制品奶制品肉鱼类蛋类蔬菜水果油类糖类其他 年 月 日 深圳市妇幼保健院制 膳食调查记录表之表4 （每人每日各种营养素摄入量）食物每日进食物量（两）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热量（千卡）钙（mg）磷(mg）铁(mg）维生素A胡罗卜素（mg）硫胺素（mg）核黄素（mg）烟（mg）抗坏血酸（mg）种类品名谷类总计豆类总计奶制类总计鱼肉类总计蔬菜类