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附件一深圳市托幼机构十二种表格
（提示：
2004年之后，根据幼儿园的反馈意见，深圳市妇幼保健院对表三、表四、表五、表六、表七、表九等表格进行了改进，其中，表三《儿童患病情况登记表》和表四《儿童晨检及全日观察记录表》经过改进，合并为表三《儿童晨检、全日观察及患病情况记录表》。
改进后的表格共有11种，分别为：
（1）表一儿童出勤登记表；
（2）表二儿童传染病登记表；（3）表三儿童晨检、全日观察及患病情况记录表；（4）表五儿童预防接种漏种管理表；（5）表六体弱儿专案管理表；（6）表七儿童意外事故登记（报告）表；（7）表八缺点矫治记录表；（8）表九体格锻炼观察表；（9）表十儿童系统保健体检表；（10）表十一膳食调查记录表；（11）表十二家长联系薄。
其中“表十二家长联系薄”由深圳市教育局制定、颁发）
表一深圳市幼儿园儿童出勤登记表
日期
应到人数
实到人数
出勤率%
事假人数
病假人数
备注
年月日星期一
年月日星期二
年月日星期三
年月日星期四
年月日星期五
合计
平均每日人数
出勤率%
深圳市妇幼保健院制
表一深圳市幼儿园儿童出勤登记表
日期
应到人数
实到人数
出勤率%
事假人数
病假人数
备注
年月日星期一
年月日星期二
年月日星期三
年月日星期四
年月日星期五
合计
平均每日人数
出勤率%
深圳市妇幼保健院制
表二深圳市幼儿园儿童传染病登记表
姓名
性别
年
龄
班
级
发病
日期
诊断
日期
疾病
名称
确诊
单位
报告
日期
处理办法
返园
日期
留园隔
离观察
回家
住院
深圳市妇幼保健院制
表三深圳市幼儿园儿童晨检、全日观察及患病情况记录表
检查日期
姓名
性
别
年
龄
班
级
发病
日期
家长自述
异常
情况
疾病
名称
诊断
日期
处理意见
返园
日期
深圳市妇幼保健院制
本表取代原《表三深圳市幼儿园晨检及全日观察记录表》和《表四深圳市幼儿园儿童患病情况登记表》。
表五深圳市幼儿园儿童预防接种管理表
班级：
姓名
性别
出生年月
卡介苗
百白破
糖丸
麻疹
乙肝
风疹
腮腺炎
麻风腮
甲
肝
水
痘
乙
脑
流
脑
深圳市妇幼保健院制
注：
某种疫苗完成全程免疫后，不再填写。
对于未完成全程免疫的疫苗，其预约日期用铅笔填写，完成
后用钢笔在铅笔笔迹上描一遍。
表六深圳市体弱儿专案管理
本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿
的专案管理。
儿童姓名：
性别：
出生日期：
户口：
常住（），暂住（）
母亲姓名：
年龄：
职业：
联系电话：
父亲姓名：
年龄：
职业：
联系电话：
怀孕情况：
营养状况：
患何疾病：
服何药物：
出生情况：
孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）；
出生体重（）千克，出生身高（）厘米。
喂养方式：
母乳（），混合（），人工（）。
VitD添加情况：
从未服用（）。
有服用，从（）个月开始，每天服（）IU，有时服（），（）月停服。
辅食添加情况：
生后（）月开始添加。
菜水、果汁（）月，蛋黄（）月，
碎肉（）月，猪肝（）月，粥或面（）月，鱼（）月，其它：
饮食习惯：
正常（），厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。
每天户外活动时间：
2小时以上（），不足2小时（），不足1小时（）
近一年患病情况：
腹泻（）次，感冒（）次，肺炎（）次，其它：
。
病史：
。
症状：
头晕（），乏力（），恶心（），食欲差（），多汗（），易惊（），烦躁（）头发干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（）。
其它：
。
体征：
体重（）千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒乓颅（），典型方颅（）；枕秃（），囟门晚闭（）；出牙迟缓（）；肋串珠（），鸡胸（），肋外翻（）；手镯（），脚镯（），O型腿（），
X型腿（）；肌肉韧带松弛（）。
面容（），皮肤、粘膜（），淋巴结（），肝（），脾（）。
心：
。
肺：
。
其它：
。
化验：
Hb（）g/L，RBC（）×1012/L，WBC（）×109/L；
血钙（）mmol/L，血磷（）mmol/L，碱性磷酸酶（）IU/L；
血清铁蛋白（SF）（）ug/L，红细胞游离原卟啉（FEP）（）umol/L，
血清铁（SI）（）umol/L。
其它：
。
初步诊断：
医生：
诊断日期：
处理意见：
医生：
日期：
复查1：
身高（）厘米，体重（）千克。
Hb（），RBC（）。
其它：
医生：
日期：
复查2：
身高（）厘米，体重（）千克。
Hb（），RBC（）。
其它：
医生：
日期：
复查3：
身高（）厘米，体重（）千克。
Hb（），RBC（）。
其它：
医生：
日期：
深圳市妇幼保健院制
表七深圳市幼儿园儿童意外事故登记（报告）表
托幼机构名称机构性质 联系电话
儿童姓名 性别 出生日期 班级
家庭详细住址 邮编
联系电话 父亲姓名 母亲姓名
户口类型：
⑴常住⑵暂住⑶流动意外事故发生时间：
年月日_____时
意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：
⑴一般事故⑵责任事故⑶重大责任事故
意外事故类型（根据事故的原因分类）：
⑴交通事故⑵跌落、摔伤⑶中毒⑷溺水⑸意外窒息⑹机械损伤⑺烧烫伤⑻电击伤 ⑼动物咬伤 ⑽冒领、走失⑾体罚、变相体罚⑾其它
意外事故治疗结果：
⑴治愈⑵残疾⑶死亡
事故经过和处理结果：
报告医师
填写日期年月日上报日期年月日
深圳市妇幼保健院制
表八深圳市幼儿园缺点矫治记录表
姓名
班级
性别
出生年月
诊断
日期
症状、体
征、化验
矫治、复查情况之一
矫治、复查情况之二
深圳市妇幼保健院制
表九深圳市幼儿园体格锻炼观察表
活动量观察
班级姓名性别年龄
活动内容：
体育课：
户外体育活动：
活动总时间：
练习密度观察
班级姓名性别年龄
活动内容：
体育课：
户外体育活动：
活动总时间：
观察内容及结果
观察结果
脸色
表情
出汗
呼吸特征
动作协调性
实际练习时间
活动总时间
练习密度
活动前脉搏
活动时脉搏（次/分）
活动后脉搏
评价：
心率140—160次/分持续分钟。
最高心率为次/分。
评价：
医生签名：
日期：
医生签名：
日期：
深圳市妇幼保健院制
表十儿童系统保健体检表
No.出生体重kg足月儿：
早产儿：
保健日期：
姓
名
性别
出生
年月
日
地址
电话
父母
姓名
电
话
检查日期
肺
实足年龄
肝（cm）
体重（kg）
脾（cm）
评价
皮肤
身长（cm）
脊柱
评价
四肢
坐高（cm）
生殖器
头围（cm）
肋外翻
胸围（cm）
颅骨软化
喂养方式
方颅
断乳时间
肋串珠
前囟（cm）
鸡胸
症
状
多汗
肋软沟
易惊
O、X腿形
眼
枕秃
耳
胸透
鼻
Hb
牙齿
只数
HBsAg
龋齿
GPT
扁桃体
肺炎腹泻
胸廓
意见
心
医生
签名
深圳市妇幼保健院制
表十一膳食调查记录表
（提示：
本表包括七个子表格：
（1）表1每日用餐人数记录表；
（2）表2每人每日进食量登记表；（3）表3每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表4每人每日各种营养素摄入量；（5）表5伙食分析意见；（6）表6营养素平均供给量标准计算表；（7）表7一周带量食谱）
膳食调查记录表之表1（每日用餐人数记录表）
年月日至年月日第周
餐次
早餐
中餐
午点
全园人数总计
年龄组
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
人
数
周一
月
日
周二
月
日
周三
月
日
周四
月
日
周五
月
日
深圳市妇幼保健院制
膳食调查记录表之表1（每日用餐人数记录表）
年月日至年月日第周
餐次
早餐
中餐
午点
全园人数总计
年龄组
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
人
数
周一
月
日
周二
月
日
周三
月
日
周四
月
日
周五
月
日
深圳市妇幼保健院制
膳食调查记录表之表2（每人每日进食量登记表）
日期
餐别
食物名称
生食重量
熟食重量
生/熟系数
班别
开膳人数
熟食分得量
剩余量
实际摄入量
实际生食量
平均每人每日生食量
生熟系数=生食重量/熟食重量。
实际生食量=生熟系数*实际摄入量。
平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。
深圳市妇幼保健院制
膳食调查记录表之表3
（每人每日各种食物日进食量及平均数）
种类
品名
日进食量（两）
合计
（两）
平均数
（两）
第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
谷物
豆制品
奶制品
肉鱼类
蛋类
蔬菜
水果
油类
糖类
其他
年月日深圳市妇幼保健院制
膳食调查记录表之表4（每人每日各种营养素摄入量）
食物
每日进食物量（两）
蛋白质（克）
脂肪（克）
碳水
化合物（克）
热量
（千卡）
钙（mg）
磷
（mg）
铁
（mg）
维生
素A
胡罗卜
素（mg）
硫胺素
（mg）
核黄素
（mg）
烟
（mg）
抗坏血酸（mg）
种类
品名
谷类
总计
豆
类
总计
奶
制
类
总计
鱼
肉
类
总计
蔬菜类
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