精深中医内科学重点笔记71444Word格式.docx

1、半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦（一）治疗原则：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、异法方宜更多资料请登录攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。第一节 感冒感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。早在内经已经认识到感冒主要是外感风邪所致。感冒之病名，

2、则首见于北宋仁斋直指方，诸风篇病机为卫表不和，肺失宣肃，辨证要点：1辨风寒感冒与风热感冒3辨常人感冒与虚人感冒2辨普通感冒与时行感冒治疗原则1解表达邪2宣通肺气3照顾兼证第二节 外感发热外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，汉伤寒论为我国第一部研究外感热病的专著，金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，清代叶香岩纱感温热篇对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白湿热病篇对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通温病条

3、辨对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变外感发热的辨证要点是辨识热型。1发热恶寒：提示病证在卫表。2壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发热。3寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。4潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热

4、人营血证等5不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等外感发热以清热为治疗原则分证论治卫表证。治法：解表退热方药：荆防败毒散、银翘散。肺热证清热解毒，宣肺化痰。麻杏石甘汤。胃热证清胃解热。白虎汤。腑实证清热利胆。大承气汤。胆热证通腑泻热。大柴胡汤脾胃湿热证清热利湿，运脾和胃。王氏连朴饮。大肠湿热证清利湿热。葛根芩连汤。膀胱湿热证清利膀胱湿热。八正散。亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。第三节 湿阻湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代

5、又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。宋重订严氏济生方，诸湿门指出治湿病“唯当利其小便”。明景岳全书杂证谟，湿证对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。【病因病机】1感受湿邪：2脾虚生湿：湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：（1）感邪性质或环境。2）体质差异。（3）脾胃状态。（4）治疗用药。湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。湿阻的辨证要点在

6、于分清寒热治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，慎用汗下之法，忌用滋腻之品。治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，1湿困脾胃 治法：芳香化湿。 方药：藿香正气散2湿热中阻 治法：清热化湿 方药：王氏连朴饮3脾虚湿滞 治法：健脾化湿。香砂六君子汤第四节 痢疾痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。内经称本病为“肠游”； 汉金匮要略呕吐哕下利病脉证并治将本病与泄泻合称“下利”， 制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤

7、治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，唐备急千金要方称本病为“滞下”，宋严氏济生方正式启用“痢疾”之病名：金元时期，丹溪心法明确指出本病具有流行性、传染性：疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。辨证要点1，辨实痢、虚痢2识寒痢、热痢治疗原则1祛邪导滞2调气和血：3，顾护胃气：治疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用

8、；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。第二章 肺病证肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。肺病证的治疗要点。1.宣降肺气;2. 扶正祛邪，3重视调护第一节 咳嗽明代，景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两类，外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可

9、郁而化火，火能炼液灼津为痰。，辨证要点:1辨外感内伤，2辨证候虚实咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。【鉴别诊断】咳嗽要与1哮病、2肺胀3肺痨4肺癌进行鉴别外感咳嗽风寒袭肺疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤合止嗽散。风热犯肺疏风清热，宣肺止咳。桑菊饮。风燥伤肺疏风清肺，润燥止咳。桑杏汤。内伤咳嗽痰湿蕴肺燥湿化痰，理气止咳。二陈汤合三子养亲汤。痰热郁肺清热肃肺，化痰止咳。清金化痰汤。肝火犯肺清肝泻火，化痰止咳。黛蛤散合黄芩泻白散。肺阴亏耗；滋阴润肺，化痰止咳。沙参麦冬汤。正所谓肺不伤不咳，脾不伤

10、不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。第二节 哮病直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，明，医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别。隋诸病源候论称本病为“呷嗽”哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。证治汇补哮病说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气

11、道，搏击有声，发为哮病。哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。辨证要点1辨虚实2分寒热发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。发作期寒哮温肺散寒，化痰平喘。射干麻黄汤。若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象

12、，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大510粒（150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。热哮清热宣肺，化痰定喘。定喘汤。附：喘脱危证治法补肺纳肾，扶正固脱方药回阳急救汤合生脉饮加减喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细另吞黑锡丹（镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下缓解期肺虚补肺固卫。玉屏风散。脾虚健脾化痰。六君子汤。肾虚补肾摄纳。；金匮肾气丸或七味都气丸。第四节 喘

13、证历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。.至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲京岳全书喘促把喘证归纳为虚实两大类：病因病机一、病因1.外邪侵袭2.饮食不当3.情志所伤4.劳欲久病2.基本病机外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳二、 病机1.病位主要在肺和肾，与肝、脾有关摄纳3.病理性质有虚实之分.重证每多影响于心一、辨证要点1. 辩虚实2.实喘辨外感与内伤3.辨病位三、证治分类（一）实喘1.风寒壅肺证 治法宣肺散寒方药麻黄汤合华盖散2.表寒肺热证证机概要寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆治法解表清里,化痰平喘代表方麻杏石甘汤加减3.痰热郁肺

14、证 证机概要邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃治法清热化痰，宣肺止咳方药桑白皮汤4.痰浊阻肺证 证机概要中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降 治法祛痰降逆，宣肺平喘 代表方二陈汤合三子养亲汤 5.肺气郁闭证 证机概要肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降治法开郁降气平喘 代表方五磨饮子 本水凌心肺治法温阳利水，泄壅平喘 方药真武汤合葶苈大枣泻肺汤（二）虚喘1.肺气虚耗证证机概要肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃治法补肺益气养阴代表方生脉散合补肺汤加减,2.肾虚不纳证证机概要肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳治法补肾纳气代表方金贵肾气丸合参蛤散加减常用药3.正虚喘脱证证机概要肺气欲绝，心肾

15、阳衰治法扶阳固脱，镇摄肾气方药参附汤送服黑锡丹34.5g，蛤蚧粉1.5g第五节 肺痈多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市1.肺痈病名首见于金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，3.备急千金要方创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。8.明。陈实功。外科正宗。肺痈论将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：初起解散风邪，或实表清肺；继则滋养肺阴，或降火益阴；脓成平肺排脓；溃后补肺健脾1.感受风热2.痰热素盛3.劳累过度、正气虚弱二、病机1.病位在肺，病理性质属实、属热2.基本病机邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络

16、损伤，脓疡内溃外泄成痈化脓的病理基础热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓3.病理演变过程有四期（1）初期（表证期） （2）成痈期（3）溃脓期（4）恢复期溃脓期是病情顺逆的转折点：（1）顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑（2）逆证溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急肺叶腐败之恶候3.影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。4.纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。

17、若为支气管肿瘤，可摘取作活检。二、治疗原则（一）祛邪为原则清热解毒，散结消痈、化瘀排脓（二）审病程，分阶段论治注意事项不可早用补敛，以免留邪本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅痈脓流入胸腔者重：如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理1.初期证机概要风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃治法疏风散热，清肺化痰代表方银翘散加减2.成痈期证机概要热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈治法清肺解毒，化瘀消痈代表方千金苇茎汤合如金解毒散加减3.溃脓期证机概要热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄治法排脓解毒代表方加味桔梗汤加减

18、体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。4.恢复期毒渐净证机概要邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚治法清养补肺（益气养阴，兼清余邪）代表方沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方邪恋正虚治法益气养阴，排脓解毒代表方桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜调护1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物

19、第六节 肺痨肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。肺痨有“三性”、“四大主症”：三性传染性（痨虫感染）慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）虚弱性（见全身虚弱不足之症）四大主症咳嗽（久延不已的慢性咳嗽） 咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血） 潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽） 盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）自宋代始以“痨瘵”统诸称，直到宋代三因极一病证方论始以“痨瘵”定名，元葛可久十药神书是我国现存第一部治疗肺痨的专著。历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：（1）汉以前认为本病属于

20、虚劳、虚损的范畴；（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。医学正传劳极确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，（一）感染“痨虫”（二）正气虚弱1.禀赋不足2.酒色劳倦3.病后失调4.营养不良痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础； 2.病位主要在肺，可以影响整体，传及脾肾等脏3.病理演变过程初起肺阴亏损为主；继则阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重阴损及阳阴阳两虚1.实验室检查：结核菌检查痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方案、考核疗效、随访病情的主要治标。X 线检查为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发展情况和治疗

21、效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变结核菌素试验阳性受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性可作为判断活动结核的参考条件。一、辨证要点1.辩病性、病位2.辨四大主症 基本原则补虚培本，抗痨杀虫1.肺阴亏损证机概要阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损治法滋阴润肺代表方月华丸加减 2.虚火灼肺证 病机概要肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢治法滋阴降火代表方百合固金汤合秦艽鳖甲散3.气阴耗伤 证机概要阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健治法益气养阴代表方保真汤合参苓白术散 4.阴阳两虚 证机概要阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损治法滋阴补阳代表方补天大造丸 第七节 肺胀1.灵

22、枢经脉篇首先提出肺胀病名，丹溪心法咳嗽篇提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。一、病因1.久病肺虚2.感受外邪3.痰挟血瘀1.基本病机2.病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚3.病理因素痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见（1）病理因素以痰为先 （2）阳虚阴盛，气不化津（3）久病由气及血，可致血瘀（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患诊查要点2.诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒3.临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀5.体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸

23、部叩诊呈过清音。二、相关检查2.心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。3.血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ， PaCO2；肺泡动脉氧分压P（A-a）O2增大。4.肺功能测定：（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，6070岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。（5）最大呼气流速容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。一、辨证要点肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。